При необходимости мышечные релаксанты необходимо использовать при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых
Применение мышечного релаксанта (цисатракурия) для обеспечения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на ранних этапах острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ) сопровождается уменьшением вероятности летального исхода и улучшением других показателей исхода. Это выявлено в ходе многоцентрового двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования (1).
Приведенные результаты чрезвычайно актуальны. Это обусловлено двумя исходными предпосылками, опирающимися на результаты ранее проведенных исследований:
1. Основной причиной летального исхода у пациентов с ОРДСВ является не дыхательная недостаточность, а полиорганная недостаточность. Соответственно улучшение эффективности альвеолярно-артериального переноса кислорода далеко не во всех случаях ведет к существенному уменьшению вероятности летального исхода.
2. В последние годы стала развиваться концепция миопатии/нейропатии, связанных с критическими состояниями. Синдром ведет к сложностям в отлучении пациента от респиратора, увеличению продолжительности госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии и стационаре. Применение мышечных релаксантов является фактором риска возникновения миопатии/нейропатии, связанных с критическими состояниями.
Авторы преследовали цель сравнить выживаемость у взрослых с ОРДСВ на ранних этапах при рандомизации в группу инфузии мышечного релаксанта (цисатракурия) в течение 48 ч и в группу плацебо. Дизайн исследования – многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, выполненное в 20 отделениях реанимации и интенсивной терапии во Франции с 2006 по 2008 гг. Критерии включения: возраст > 18 лет, интубация трахеи и ИВЛ по поводу острой гипоксемической дыхательной недостаточности, PaO2/FiO2 < 150 при дыхательном объеме 6–8 мл/кг идеальной массы тела, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) => 5 см Н2О, рентгенологические признаки легочных инфильтратов с обеих сторон, отсутствие левопредсердной гипертензии. Критерии исключения: применение мышечных релаксантов на момент включения, повышенное внутричерепное давление, хроническое заболевание легких тяжелой степени, хроническое заболевание печение тяжелой степени, трансплантация костного мозга в анамнезе, индуцированная химиотерапией нейтропения, пневмоторакс, ожидаемая ИВЛ менее 48 ч, включение в другое исследование в пределах 30 сут.
Пациенты были рандомизированы в группу применения цисатракурия (n = 177) в течение 48 ч (15 мг болюс с последующей инфузией 37,5 мг/час) или плацебо (n = 162). До начала введения мышечного релаксанта пациентам назначали седативную терапию с достижением уровня седации по шкале Ramsay 6 баллов. ИВЛ обеспечивали в соответствии с современными требованиями к протективной ИВЛ.
Летальность в течение 90 сут в исследуемой группе составила 31,6%, контрольной – 40,7% (Р=0,08). В то же время анализ post hoc выявил уменьшение летальности в течение 90 сут в исследуемой группе (Р=0,04). При этом уменьшение летальности в основном регистрировалось в группе пациентов с PaO2/FiO2 < 120. В группе применения цисатрукурия сокращалась продолжительность ИВЛ, продолжительность госпитализации в ОИТР, степень полиорганной недостаточности. В то же время в исследуемой группе чаше развивался пневмоторакс. Слабость скелетной мускулатуры была выражена сопоставимо в обеих группах.
Основные элементы несовершенства исследования связаны с методологией применения мышечного релаксанта. 1. В качестве мышечного релаксанта использовался цисатракурий – препарат из группы бензилизохинолинов. В то же время применение мышечных релаксантов из группы стероидов (например, векурония, рокурония, панкурония) может сопровождаться увеличением вероятности миопатии/нейропатии. 2. Мышечный релаксант применялся в течение относительно короткого интервала времени (48 час), что, возможно, недостаточно для формирования миопатии/нейропатии, связанных с критическими состояниями.
1. Needham C.J., Brindley P.G. The role of neuromuscular blocking drugs in early severe acute respiratory distress syndrome // Can. J. Anesth. – 2012. – V. 59. – P. 105–108.
Проф. Беляев А.В.
