Новое определение острого респираторного дистресс-синдрома: Берлинские критерии. Конец острому повреждению легких
На сайте JAMA в рубрике "специальное сообщение" 21 мая опубликованы результаты работы согласительной комиссии по выработке определения острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС): The ARDS Definition Task Force (1).
В соответствии с результатами работы согласительной комиссии Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС следующие:
1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.
2. Визуализация органов грудной клетки (ОГК): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.
3. Механизм отёка: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.
4. Нарушение оксигенации (гипоксемия):
4.1. Легкая: 200 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 =< 300 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.
4.2. Умеренная: 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 =< 200 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.
4.3. Тяжелая: PaO2/FiO2 =< 100 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.
Термин "острое повреждение легкого" (ОПЛ) (ALI, от англ. acute lung injury) более не рекомендован для использования.
Первые двенадцать больных с ОРДС описаны д-ром Ashbaugh и соавторами в 1967 г. (2), с тех пор менялись названия синдрома, разрабатывались критерии, вершиной стало определение ОРДС, принятое Европейско-Американской конференцией в 1994 г. (3), в котором использовано три критерия:
1. Остро развивающаяся гипоксемия (PaO2/FiO2=
2. Инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки,
3. Отсутствие признаков гипертензии в левом предсердии.
Если гипоксемия не была столь глубокой (PaO2/FiO2=
1. Что такое остро развивающаяся гипоксемия? Дни, часы, недели?
2. Отношение PaO2/FiO2 в большой степени зависит от ПДКВ, каким уровнем ПДКВ при этом руководствоваться?
3. Субъективный характер рентгенологических критериев.
4. Нелегко различить отек легких гидростатического и воспалительного генеза.
5. Применение катетера Свенц-Ганца, который позволяет разграничить гидростатический и воспалительный генез отека легких, в клинической практике сократилось.
Это стало основанием для того, чтобы Европейская ассоциация интенсивистов созвало специалистов из разных стран для разработки и проверик на практике нового определения ОРДС. План действий был таков. Специалисты на основе обсуждений и консультаций принимают проект критериев. Затем, пользуясь имеющимися базами данных по ОРДС, на практике проверяют, насколько хорошо определение работает и что можно уточнить или сократить. При этом критерии ОРДС должны не только помочь клиницисту поставить диагноз, но и позволить предсказать исход, т. е. должны обладать предсказательной ценностью. Должна быть обратная совместимость с ранее рекомендованными критериями, чтобы можно было использовать накопленный опыт контролируемых испытаний.
Для проверки использовали две базы данных больных с ОРДС: одна – клиническая (результаты четырех многоцентровых рандомизированных клинических исследований), другая – физиологическая (результаты трех одноцентровых физиологических исследований). Учитывались летальность в течение 90 дней, число дней без ИВЛ за первые 28 дней от момента постановки диагноза ОРДС, длительность ИВЛ у выживших. Оценивалось прогрессирование ОРДС на протяжении первой недели. Кроме того, авторы, желая дополнить привычные критерии более специфическими, использовали два числовых показателя: статический комплайенс дыхательной системы (Crs = Дыхательный объем / (Давление плато - ПДКВ) и корригированный минутный объём выдоха при PaCO2 40 мм рт.ст. (Минутная вентиляция легких * (PaCO2 / 40 мм рт.ст.). При помощи количественной компьютерной томографии вычисляли массу легких. Предсказательную ценность определяли по площади под операционной кривой приемника (AUROC), такой метод используется в моделях логистической регрессии.
Прежде всего специалисты согласились, что ОРДС – это острое, диффузное, воспалительное поражение легких, ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, повышению массы легких и уменьшению аэрации легочной ткани. Основные клинико-физиологические звенья: гипоксемия и двусторонние инфильтраты на рентгенограмме ОГК, увеличение венозного шунтирования, рост физиологического мертвого пространства, снижение комплайенса.
Авторы выделили три взаимно исключающие формы: лёгкую, средней тяжести и тяжёлый ОРДС. Для уточнения предполагалось использовать упомянутые числовые показатели.
Острота процесса. Чаще всего почти у всех пациентов между фактором, вызвавшим поражение, и ОРДС, проходит не менее 72 ч, и не более 7 дней. Таким образом, в критерии был включен следующий тезис: начало или появление новых респираторных симптомов в пределах 7 дней от момента действия известного повреждающего фактора.
Визуализация. Комиссия согласилась, что рентгенологические исследование – это хорошо. Но диагностическая ценность компьютерной томографии (КТ) – выше. Тяжёлый ОРДС предполагает затемнение минимум 3-4 полей. Давление в левом предсердии из критериев устранили: соответствующий катетер в настоящее время используют редко. У больного можно предполагать ОРДС, если нарастающая дыхательная недостаточность не может быть объяснена сердечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью. Если явной причины ОРДС не обнаруживается, необходимы дополнительные исследования –эхокардиоскопия, например, чтобы исключить застой в лёгких.
Оксигенация. Термин ОПЛ был исключен, ввиду того, что многие клиницисты на практике стали так называть любую нетяжелую гипоксемию. Добавлен минимальный уровень ПДКВ, при котором замеряется отношение PaO2/FiO2: 5 см вод. ст., для тяжёлого ОРДС – 10 см вод.ст.
Дополнительные показатели. Измерить мертвое пространство в клинике нелегко. Поэтому специалисты попробовали использовать взамен минутную легочную вентиляцию, стандартизированную к PaCO2 40 мм рт.ст. (VECORR = МВЛ * PaCO2/40). Для определения ОРДС предложено использовать либо высокую VECORR > 10 л/мин, либо низкий комплайенс (< 40 мл/см.вод.ст.), либо и то, и другое вместе.
Как оценить повышенную проницаемость сосудов легких? Комиссия пробовала использовать результаты регистрации массы легких по результатам КТ, маркеры воспаления и т. д. Увы, на практике все это малодоступно, а для больного в критическом состоянии часто опасно, поэтому авторы пришли к заключению, что особой пользы это не принесет.
Результаты исследования эффективности использования клинических критериев. Всего из когорты клинических исследований критериям ОРДС в соответствии со старой классификацией соответствовали результаты наблюдений 4188 пациентов. У 518 больных (12%) ПДКВ оказалось неизвестным или менее 5 см вод. ст. Летальность в этой группе составила 35% (95% доверительный интервал (ДИ) 31–39%), медиана дней без ИВЛ – 19 (межквартильный интервал (МКИ) 1–25), медиана длительности ИВЛ у выживших – 4 (МКИ 2–8 сут). Их из дальнейшего анализа исключили.
Участники клинических когорт несколько отличались по тяжести и возрасту, происхождению ОРДС, критериям включения в испытания: больные из клинических испытаний и клинических больниц были обычно моложе и с более выраженной гипоксемией по сравнению с больными из популяционных когорт, в клинических больницах выше была летальность и ниже процент больных с травмой.
В физиологической базе данных было 269 больных, соответствующих старому определению ОРДС.
Когда больных классифицировали с использованием дополнительных показателей, то выяснилось, что в подгруппе самых тяжёлых больных: PaO2/FiO2 =CORR минимум в 10 л/мин, летальность была такая же, как среди больных, у которых просто PaO2/FiO2 =< 100, т. е. в дополнительных числовых показателях нужды не было.
В результаты были одобрены окончательные Берлинские критерии ОРДС:
1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.
2. Визуализация органов грудной клетки: двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.
3. Механизм отёка: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.
4. Нарушение оксигенации (гипоксия):
4.1. Легкая: 200 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 =< 300 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.
4.2. Умеренная: 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 =< 200 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.
4.3. Тяжелая: PaO2/FiO2 =< 100 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод.ст.
22% больных клинической базы данных (95% ДИ 21–24%) соответствовали легкому ОРДС (по сути – ОПЛ из старой классификации), 50% (95% ДИ 48–51%) – средней тяжести, 28% (95% ДИ 27–30%) – тяжёлому ОРДС. Летальность соответственно с каждой ступенью тяжести ОРДС увеличивалась: для лёгкого ОРДС она составляла 27% (95% ДИ 24–30%), средней тяжести – 32% (95% ДИ 29–34%), тяжёлого – 45% (95% ДИ 42– 48%). Медиана количества дней без ИВЛ составила соответственно: 20 сут (МКИ 1– 25) при лёгком, 16 сут (МКИ 0–23) – средней тяжести, 1 сут (МКИ 0–20) – тяжелом варианте синдрома. Медиана длительности ИВЛ у выживших возрастала соответственно тяжести ОРДС: от 5 сут (МКИ 2–11) – при легком, до 7 сут (МКИ 4–14) – средней тяжести, 9 сут (МКИ 5–17) – тяжелом варианте. По критериям Берлинского определения 29% (95% ДИ 26–32%) больных с легким ОРДС прогрессировали в ОРДС средней тяжести, 4% (95% ДИ 3–6%) в тяжелый в течение первых семи дней; 13% больных (95% ДИ 11–14%) с ОРДС средней тяжести переходили в группу тяжелого варианта в тот же интервал времени. Все различия были статистически значимы.
Предсказательная ценность Берлинского определения оказалась выше. Показатель AUROC 0,577 (95% ДИ 0,561–0,593) против 0,536 (95% ДИ 0,520–0,553), P < 0,001, для разницы в AUROC 0,041 (95% ДИ 0,030–0,050). Регрессионный анализ с учетом данных не включенной когорты, у которой не было данных по ПДКВ, картины не поменял.
Среди больных физиологической базы данных Берлинские критерии также оказались эффективными. 25% (95% ДИ 20–30%) соответствовали легкому ОРДС, 59% (95% ДИ 54–66%) – средней тяжести, 16% (95% ДИ 11–21%) – тяжелому. Летальность менялась соответственно: возрастала от легкого ОРДС (20% (95% ДИ 11–31%)) к средней тяжести (41% (95% ДИ 33–49%)) и тяжелому варианту (52% (95% ДИ 36–68%)), все различия достоверны (P = 0,001). Медиана дней без ИВЛ составила соответственно 8,5 (МКИ 0–23,5), 0 (МКИ 0–16,5) и 0 (МКИ 0–-6,5), (P = 0,003). Медиана длительности ИВЛ у выживших составила для легкого ОРДС 6,0 (МКИ 3,3–20,8), средней тяжести – 12,0 (МКИ 5,0–19,3), тяжелого – 19,0 (МКИ 9,0–48), (P = 0,045. Масса легкого: соответственно 1371 мг (95% ДИ 1268–1473), 1556 мг (95% ДИ 1474–1638) и 1828 мг (95% ДИ 1573–2082). Внутрилегочное шунтирование: 21% (95% ДИ 16–26%), 29% (95% ДИ 26–32%), 0% (95% ДИ 31–48%) (P < 0,001).
Авторы проанализировали подгруппу самых тяжелых больных, отобранную уже на последующих этапах анализа: показатели PaO2/FiO2 =< 100 + либо комплайенс менее 20 мл/см вод. ст., либо VEcorr >= 13 л/мин были характерными для 15% всех больных с ОРДС и летальность среди них составила 52% (95% ДИ 48–56%). Больные с тяжелым ОРДС, не соответствующие упомянутому критерию, составили 13% от всех больных с ОРДС; летальность у них была меньше (37% (95% ДИ 33–41%)) (P < 0,001).
Таким образом, впервые в мировой практике международная согласительная комиссия экспертов не просто выработала новые критерии ОРДС, а и проверила их практичность, надежность и предсказательную ценность, пользуясь данными клиническим испытаний. Берлинское определение ОРДС может служить примером объединения консенсуса специалистов во имя лучшей информации для клиницистов, исследователей и специалистов общественного здравоохранения.
1. The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS // JAMA. Published online May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669.
2. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute Respiratory Distress in Adults // Lancet. – 1967. – V. 290. – P. 319 – 323. doi:10.1016/S0140-6736(67)90168-7.
3. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 1994. – V. 149. – P. 818–824.
Набатов Михаил Сергеевич, заведующий отделением №1 (реанимации) областной инфекционной больницы им. Г.И.Горбачевского, г. Херсон
