Поклонникам рукритмент: в чаще всего используемый метод, возможно, необходимо внести коррекцию
В наиболее часто используемый метод рекритмент у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДСВ), возможно, необходимо внести коррекцию: сократить временной интервал повышения давления примерно в 3 раза. Эти данные представлены Arnal J.-M. и соавт. в Intensive Care Medicine (1). Публикацию сопровождает редакторская статья Marini J.J. (2).
Метод рекруитмент (от англ. recruitment – расправление) является частным и наиболее частым упоминаемым вариантом реализации концепции «открытых легких», сформулированной Lachmann B., 1992 (3). Метод является логичным развитием концепции потребности в положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) при респираторной поддержке больных с ОРДСВ, что, к удивлению многих, не находит убедительного подтверждения в соответствии с принципами медицины, основанной на научных фактах. Возможной причиной не столь убедительных научных данных в поддержку ПДКВ является потребность исходного расправления спавшихся альвеол значительным повышением давления в дыхательных путях, а потом уже сохранение альвеол в расправленном состоянии за счет ПДКВ. При этом у взрослых чаще всего описываемым методом является повышение давления в дыхательных путях в условиях СРАР до 35–40 см вод. ст. в течение 30–40 сек. С методами и их эффективностью можно ознакомиться в (4). Но данная методика рекритмент была разработана в анестезиологии, а затем перенесена в интенсивную терапию. Физиологического обоснования именно такому варианту выполнения рекруитмент недостаточно. Как раз в этом ценность исследования Arnal J.-M. и соавт. Авторы исследовали больных с ОРДСВ, диагноз которого устанавливался в соответствии с общепринятыми в Европе и странах Северной Америки согласительными критериями. Всем больным обеспечивалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) аппаратом компании Hamilton (Швейцария); аппараты этой же фирмы были использованы для тонких исследований динамики давлений и газотока, которые и стали основой для сделанных авторами выводов. Использованный режим ИВЛ – адаптивная поддерживающая вентиляция (adaptive support ventilation). Параметры ИВЛ подбирались так, чтобы дыхательный объем (ДО) был менее 10 мл/кг идеальной массы тела при давлении плато менее 30 см Н2О на фоне аналгоседации. Рекруитмент обеспечивали повышением давления в дыхательных путях со скоростью 5 см вод. ст./сек от 10 до 40 см вод. ст. с удержанием такой величины в течение 30 сек, а затем давление уменьшали до 10 см вод.ст. со скоростью 5 см вод.ст./сек до исходных параметров ИВЛ. Регистрировали давление в дыхательных путях и газоток пневмотахографом с расположением датчика в области коннектора интубационой трубки. Степень увеличения ДО во время рекруитмента рассчитывали по данным потока, необходимого для удержания давления в дыхательных путях на уровне 40 см вод. ст. с коррекцией на потребление кислорода.
Исследованы 50 больных, из них у 10 пациентов исходный уровень ПДКВ составлял 5 см вод. ст., в 40 случаях – 10 см вод.ст. Рекруитмент сопровождался увеличением ДО за счет расправления альвеол в среднем на 210 мл. Степень увеличения ДО была больше при исходном ПДКВ 5 см вод.ст. 50% прироста ДО достигалось в среднем в пределах 1,6 сек, тогда как 95% – через 6,8 сек, а 98% ДО – на 10 сек. Статический комплайенс сразу после рекруитмента увеличивался c 30 мл/см вод.ст. до 33 мл/см вод.ст. В противоположность этому показатели кровообращения ухудшались при выполнении рекруитмент, достигая статистической значимости на 20–30 сек, восстанавливаясь до исходных показателей через 30 сек после прекращения выполнения приема.
Таким образом, проведенное Arnal J.-M. и соавт. исследование свидетельствует о том, что в чаще всего используемый метод рекруитмент у взрослых, возможно, необходимо внести коррекцию: давление в дыхательных путях во время приема необходимо повышать в течение 10 сек; если повышенное давление поддерживать более продолжительный интервал времени, то дальнейшего расправления альвеол не происходит, а параметры кровообращения ухудшаются. Различная степень увеличения ДО при разных значения исходного ПДКВ объясняется, вероятно, тем, что при большем значении ПДКВ больше альвеол находятся в расправленном состоянии.
Единственно необходимо еще раз заметить, что, к сожалению, доказательная база ПДКВ, рекруитмент не столь прочна, как хотелась бы. Это позволило MacIntyre в обсуждении известной работы Kallet R.H. и соавт. задать философский вопрос, в произвольном изложении который звучит таким образом: а почему мы считаем, что спавшиеся, ателектазированные альвеолы необходимо расправлять; может, оставить в покое спавшиеся альвеолы не такая уж и плохая идея?
1. Arnal J.-M., Paquet J., Wysocki M. et al. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1588–1594.
2. Marini J.J. Recruitment by sustained inflation: time for a change // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1572–1574.
3. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open // Intensive Care Med. – 19992. – V. 18. – P. 319–321.
4. Беляев А.В., Танцюра Л.Д. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и рекруитмент с позиций доказательной медицины (литературный обзор) // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. – 2010. - №1. – С. 44–52 далее
Проф. Беляев А.В.
