Если врач все же назначает глюкокортикоиды при дыхательной недостаточности, дозу препарата необходимо уменьшать постепенно
Назначение глюкокортикоидов при внебольничной пневмонии и остром респираторном дистресс-синдроме взрослых (ОРДСВ) остается дискутабельным вопросом. Если врач все же назначает глюкокортикоиды, дозу препарата необходимо уменьшать постепенно. Это не обусловлено их влиянием на гормональный статус пациента, а связано с возможностью рецидива синдрома системного воспалительного ответа. К такому выводу пришли Nawab Q.-U.-A. и соавт. в небольшом сообщении, опубликованном в сентябрьском номере Intensive Care Med. (1). Авторы выполнили post hoc анализ больных, которые ранее были включены в два отдельных рандомизированных контролируемых исследования (2, 3). В этих исследованиях больные с внебольничной пневмонией, осложненной ОРДСВ, получали метилпреднизолон (1 мг/кг*сут) продолжительностью более 21 сут (2), больные без ОРДСВ получали гидрокортизон (240 мг/сут) в течение 7 сут (3). Данные больных, получавших глюкокортикоиды (метилпреднизолон 18 больных, гидрокортизон – 15), сравнивали с результатами использования плацебо (18 больных).
Исходные характеристики больных были сопоставимы, за исключением того, что среди больных, получавших глюкокортикоиды, было больше тех, кому проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (Р=0,05). При назначении глюкокортикоидов на 7 сут показатели С-реактивного белка были лучше, больше больных удалось экстубировать (Р=0,02), был меньше показатель полиорганной недостаточности (Р=0,05) при отсутствии значимых отличий в показателях летального исхода (Р=0,17). Но самое главное – после прекращения введения гидрокортизона у 7 больных (44%) зафиксирован повторное развитие и усугубление синдрома системного воспалительного ответа (увеличение концентрации С-реактивного белка в 3–5 раз) одновременно с клиническим ухудшением (в 3 случаях усугубление полиорганной недостаточности, 3 – необходимость повторной интубации). В противоположность этому продолженное применение метилпреднизолона сопровождалось устойчивым противовоспалительным эффектом без усугубления ОДН и ОРДСВ.
Необходимо ли принимать во внимание данные результаты post hoc анализа? Данное сообщение повод еще раз напомнить, что согласительная комиссия по использованию глюкокортикоидов у больных в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии и реанимации приходит к аналогичному заключению, и популяризовать данную публикацию (4).
1. Nawab Q.-U.-A., Golden E., Confalonieri M. et al. Corticosteroid treatemnt in severe community-acquired pneumonia: duration of treatemnt affects control of systemic inflammation and clinical improvement // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1553–1554.
2. Meduri G.U., Golden E., Friere A.X. et al. Methylpredisolone unfusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial // Chest. – 2007. – V. 131. – P. 954–963.
3. Meduri G., Golden E., Umberger R. Ramdomized clinical trial evaluating the effects of low-dose prolonged hydrocortisone infusion on resolution of MODS in severe sepsis // Chest. – 2009. – V. 136. – P. 154S.
4. Marik P.E., Pastores S., Annane D. et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critical illness: recommendations of an international task force // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 1937–1949.
Проф. Беляев А.В.
