ИВЛ с ограничением давления имеет преимущества перед ИВЛ с ограничением объема при ОРДСВ. Главное – не запутаться в определениях
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с ограничением давления имеет преимущества перед ИВЛ с ограничением объема у больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДСВ) и острым легочным повреждением (ОЛП). Это доказывают авторы систематического обзора и метаанализа (1). При этом речь не идет об ИВЛ по объему и ИВЛ по давлению.
Двумя компонентами протективной ИВЛ, значение которых для исхода ОРДСВ и ОЛП в той или иной мере доказано, являются ограничение дыхательного объема (ДО) 5-6 мл/кг идеальной массы тела и давление плато в дыхательных путях (Рплато) не более 30–35 см Н2О. Последнее не следует путать с традиционно регистрируемыми величинами давлений в дыхательных путях во время ИВЛ: пиковым и средним давлением. Выполненный Burns K.E. и соавт. метаанализ доказывает, что в большей степени для исхода значимо ограничение давления в дыхательных путях.
Авторы отобрали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивались различные величины ДО (соответственно давления в дыхательных путях) и различные собственно величины давления в дыхательных путях. Иными словами, в исходных РКИ не преследовалась цель сравнения ИВЛ по давлению и ИВЛ по объему, а решались иные задачи, при этом одновременно регистрировалось влияние параметров ИВЛ на те или иные показатели исхода. Авторами метаанализа было отобрано 10 РКИ (1749 больных). Было зафиксировано, что ИВЛ с ограничением давления в дыхательных путях:
1. Сопровождается уменьшением летальности на момент выписки из стационара (Р=0,05),
2. Ведет к увеличению частоты использования мышечных релаксантов (Р=0,03),
3. Не сказывается на баротравме,
4. Не сказывается на потребности в диализе.
Что это дает для дальнейшего совершенствования ИВЛ при ОДРСВ и ОЛП:
1. Возможно, более важной реперной точкой безопасности ИВЛ при ОРДСВ и ОЛП является не величина ДО, а величина давления в дыхательных путях, в частности, Рплато. Возможно, ДО может быть и больше 5–6 мл/кг идеальной массы тела, если Рплато не растет. Если быть более консервативным в интерпретации результатов, результаты метаанализа еще раз напоминают, что, кроме ДО, необходимо контролировать и не превышать определенную величину давления в дыхательных путях, в частности Рплато.
2. Ограничивая давления в дыхательных путях необходимо быть готовым к тому, что частота и степень респираторного ацидоза увеличивается, а это ведет к дополнительной асинхронии больного с респиратором, а это в свою очередь увеличивает необходимость использования мышечных релаксантов. Этот аспект в настоящее время широко дискутируется, поскольку мышечные релаксанты являются одним из факторов риска возникновения так называемой миопатии / нейропатии при критических состояниях, которые могут вести к затруднениям в отлучении больного от аппарата ИВЛ (2). Это не значит, что мышечные релаксанты должны быть исключены, поскольку они во многих случаях обеспечивают синхронизацию больного и респиратора и более быструю нормализацию газообмена (3). Возможно, более четкие ответы будут даны продолжающимся РКИ влияния мышечных релаксантов на летальность при ОРДСВ (NCT00299650).
3. Возможно, эффективность протективной ИВЛ усиливается респираторным ацидозом, развивающимся при ограничении ДО и давления в дыхательных путях. Обеспокоенность, не ведет ли это к нарушению функции органов и систем, в частности, острому повреждению почек, в некоторой степени нивелируется рассматриваемым метаанализом: ограничение давления в дыхательных путях сопровождалось ростом потребности в мышечных релаксантах, но потребность в диализе не увеличивалась.
4. Ограничение давления в дыхательных путях влияет на исход заболевания. Логично предполагать, что это связано с уменьшением вероятности баротравмы. Но в соответствии с данными метаанализа ИВЛ с ограничением давления в дыхательных путях не сказывалась на баротравме. Тогда или дизайн метаанализа неверен, или протективная ИВЛ может оказывать позитивный эффект иными механизмами.
Сопоставимость с ранее проведенными исследованиями и метаанализами. Идея о том, что давление в дыхательных путях, возможно, является более значимым показателем, чем ДО, при обеспечении протективной ИВЛ не нова, она и ранее высказывалась различными исследователями (4).
Недостатки метаанализа:
1. С точки зрения дизайна – включены РКИ с различным дизайном исследования. Ряд из них преждевременно были остановлены. В некоторых исходных РКИ использовалась стратегия "открытых легких" с различными алгоритмами, что могло сказаться на результатах исходных РКИ и метаанализа в целом.
2. С точки зрения работы в клинике – нет ответа на вопрос, какова же величина давления, которую нельзя превышать при ОРДСВ и ОЛП.
1. Burns K.E., Adhikari N.K., Slutsky A.S. et al. Pressure and volume limited ventilation for the ventilatory management of patients with acute lung injury: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. – 2011. – V.6. – P. e14623.
2. de Letter M.A., Schmiz P.I., Visser L.H. et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients // Crit. Care Med. – 2001. – V. 29.- P. 2281–2286.
3. Gaiinier M., Roch A., Forel J.M. et al. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. – 2004. – V. 32. – P. 113–119.
4. Беляев А.В., Танцюра Л.Д. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и рекруитмент с позиций доказательной медицины (литературный обзор) // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. – 2010. - №1. – С. 44–52 далее
Проф. Беляев А.В.
