Глюкокортикоиды при пневмонии: метаанализ - новый, проблема выбора лечения - старая
Кохрейновской группой аналитиков представлены результаты метаанализа применения глюкокортикоидов при пневмонии (1). По заключению авторов глюкокортикоиды не оказывают влияние на летальный исход, но ускоряют разрешение симптомов и временной интервал до достижения стабильности, уменьшают частоту рецидива заболевания, могут улучшать показатели альвеолярно-артериального переноса кислорода и уменьшают потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Заключение авторов противоречит выводу ранее проведенного систематического обзора (2), в соответствии с которым нет научно обоснованных данных в поддержку применения кортикостероидов при пневмонии (хотя в ряде исходных рандомизированных контролируемых исследованиях [РКИ] зафиксированы позитивные результаты).
Между двумя анализами есть различия. Во-первых, Кохрейновская группа анализировала РКИ применения глюкокортикоидов при пневмонии в целом, не делая разницы между внебольничной и внутрибольничной пневмонией, пневмонией у взрослых и пневмонией у детей и т. д., тогда как в ранее опубликованной работе Salluh J.I.F. et al., 2008, анализировали лишь внебольничную пневмонию, при этом пневмонию тяжелой степени тяжести. Хотя в конечном итоге некоторые РКИ, вошедшие в анализ Salluh J.I.F. и соавт., удовлетворили критериям включения и Кохрейновской группы.
Во-вторых, критериям включения Кохрейновской группы удовлетворили шесть РКИ (437 больных), тогда как ранее опубликованного систематического обзора меньше – четыре РКИ (415 больных).
В-третьих, был различен использованный подход для анализа данных: стандартный метод анализа для Кохрейновской группы (1) и систематический обзор в соответствии с системой GRADE (2).
Одновременно с этим авторы обоих анализов приходят к заключению, что оснований для утверждения о значимых побочных эффектах кратковременного курса глюкокортикоидов при пневмонии нет. При этом необходимо обратить внимание, что в исходных РКИ специально не исследовался аспект, который часто педалируется в последнее время, - миопатия/нейропатия при критических состояниях (применение глюкокортикоидов – фактор риска).
Несмотря на существование двух аналитических работ, практический врач относительно применения глюкокортикоидов при пневмонии остался у исходного рубежа. Это обусловлено следующим. Во-первых, несколько разнонаправленными выводами двух работ.
Во-вторых, нет ответа на практические вопросы – при каком типе пневмонии, взрослые/дети, какой глюкокортикоид, в какой дозе, какой способ введения.
В-третьих, отсутствует разграничение, не связан ли зафиксированный позитивный эффект в некоторых исходных РКИ с влиянием глюкокортикоидов на инфекционно-токсический шок, острый респираторный дистресс-синдром взрослых, не оказала ли влияние иммуносупрессия (что может вести к инфицированию Pneumocystis jirovecii). Это значимо, поскольку для использования глюкокортикоидов при таких состояниях существует своя доказательная база, закрепленная в документах согласительных комиссий и/или большинства экспертов, работающих в данной области.
В-четвертых, что делать при исходно вирусной пневмонии, в частности, вызванной H1N1.
В любом случае, даже в случае решения о возможности применения глюкокортикоидов у конкретного пациента с пневмонией, необходимо понимать, что данный метод лечения является дополнительным к основным, явно сказывающимся на исходах заболевания: адекватная этиотропная терапия (в частности антибактериальная при бактериальном характере пневмонии), коррекция доставки кислорода к органам и тканям организма (в том числе сердечного выброса, ИВЛ). С тем, чтобы не получилось так, как при анализе летальных исходов при H1N1 в управлении здравоохранения: из выступления организатора здравоохранения – респираторы так называемого в Украине экспертного класса нам не нужны, поскольку патологоанатомы не выявили различия между гистологической картиной при ИВЛ отечественными и зарубежными аппаратами экспертного уровня; конечно не будет разницы, если пациентов переводили на управляемую вентиляцию "за полчаса" до летального исхода.
1. Chen Y., Li K., Pu H., Wu T. Corticosteroids for pneumoniae. Cochraine Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD007729.
2. Salluh J.I.F., Povoa P., Soares M. et al. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review // Critical Care. – 2008, 12:R76.
Проф. Беляев А.В.
