Рекруитмент у больных с дыхательной недостаточностью необходимо использовать и во время неинвазивного СРАР, но только при двухстороннем поражении легких
Неинвазивная искусственная вентиляция легких (н-ИВЛ) является альтернативой традиционной ИВЛ. н-ИВЛ эффективно используется и как этап в отлучении больного от аппарата ИВЛ.
При ИВЛ у больных с так называемым острым легочным повреждением и острым респираторным дистресс-синдромом назначение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и/или применение приема расправления легких (рекруитмент) может улучшать эффективность альвеолярно-артериального переноса кислорода и уменьшать степень гипоксемии. Последний аспект с позиций доказательной медицины максимально освещен в отечественном журнале (Беляев А.В., Танцюра Л.Д. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и рекруитмент с позиций доказательной медицины (литературный обзор) // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. – 2010. – № 1.– С. 44–52), где также охарактеризовано значение и описанные методики рекруитмент.
В соответствии с данными, представленными Cammarota G. и соавт. в последнем номере Intensive Care Medicine (Cammarota G. et al. Influence of lung collapse distribution on the physiologic response to recruitment maneuvers during noninvasive continuous positive pressure // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1095–1102), н-ИВЛ у больных с двухсторонним поражением легких также необходимо дополнять рекруитментом. В исследование включались больные с дыхательной недостаточностью. Критерии включения PaO2/FiO2 < 300 на фоне дыхания через маску Вентури при FiO2 ≥ 40, диспноэ, активность дополнительных мышц вдоха в состоянии покоя. Больным, включенным в исследование, обеспечивали н-ИВЛ с помощью специализированного шлема (CaStar, Италия) при постоянном газотоке (50 л/мин). FiO2 корректировали с помощью флоуметра (Flow-Meter, Италия). Методика рекруитмент заключалась в повышении давления в дыхательных путях с 10 до 25 см Н2О на протяжении 8 сек 1 раз в минуту (периодический вдох SIGH).
Авторы показали, что у больных с острой дыхательной недостаточностью:
1. Рекруитмент использованным методом увеличивал PaO2/FiO2 при двустороннем поражении легких и не оказывал влияния при одностороннем процессе;
2. н-ИВЛ методом СРАР 10 см Н2О через шлем увеличивал PaO2/FiO2 и уменьшала симптомы острой дыхательной недостаточности, как при двухстороннем, так и при одностороннем поражении легких;
3. Только у больных с двухсторонним поражением легких СРАР уменьшал частоту дыхания и вел к нормализации парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2);
4. Применение рекруитмент охарактеризованным способом не вызывало гемодинамической нестабильности как у больных с двухсторонним поражением, так и односторонним поражением легких.
Таким образом, данное исследование еще раз затрагивает вопрос показаний для применения специализированных методов улучшения эффективности альвеолярно-артериального переноса кислорода, таких как рекруитмент и ПДКВ. Методы показаны больным с двухсторонним процессом, который как раз и характерен для синдрома острого легочного повреждения и острого респираторного дистресс-синдрома легких. Если последний тезис звучит дискуссионно и требует детализации, то тезис, что односторонний процесс является противопоказанием для ПДКВ и рекруитмент в силу опасности травмы неповрежденной легочной паренхимы больше приближен к истине.
Проф. Беляев А.В.
