Готовим сани летом. Часть III. Действительно ли вирусная пневмония H1N1 более тяжелая, чем внебольничная пневмония иной этиологии: результаты исследования GiViTi по данным 155 отделений реанимации Италии
В соответствии с результатами исследования GiViTi, выполненного в Италии, пандемия H1N1 не сопровождалась увеличением нагрузки на отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), а сама пневмония не сопровождалась более высоким риском летального исхода, чем внебольничная пневмония иной этиологии. Результаты исследования опубликованы в ноябрьском номере Intensive Care Medicine (1).
До настоящего времени все еще существует неопределенность относительно серьезности пандемии гриппа H1N1. Одним из способов оценить тяжесть заболевания может быть сопоставление данных о поступлении больных в ОИТР в различные периоды времени. Еще одним методом определить серьезность заболевания является оценка особенностей течения заболевания в историческом контексте. Для того, чтобы сравнить объем занятости и нагрузку на ОИТР во время эпидемической фазы с периодами вспышек гриппа в предыдущие годы было проведено проспективное обсервационное исследование на базе 155 ОИТР Италии. Результаты представленного исследования сравнили с данными недавно опубликованных двух крупных исследований из Австралии/Новой Зеландии и Канады, в которых принимали участие больные ОИТР с гриппом H1N1.
Для того, чтобы удостовериться, что больные с гриппом H1N1 были пациентами с высоким риском летального исхода, в предоставленном исследовании их сравнили с пациентами, у которых внебольничная пневмония была другой этиологии. Количество больных с внебольничной пневмонией за исследуемый период времени составило 3 678 пациентов. В Италии с учетом ограниченного количества коек ОИТР, показания для госпитализации в ОИТР достаточно ограничены. В ОИТР госпитализируют больных, нуждающихся в респираторной поддержке, с тяжелым сепсисом или в состоянии инфекционно-токсического шока, больные другими заболеваниями с высоким риском летального исхода.
В 2009 году, спустя 40 лет после пандемии гриппа H3N2 в Гон Конге в 1968 году Всемирная Организация Здравоохранения подтвердила новую эпидемическую вспышку, вызванную вирусом гриппа H1N1. Особенное беспокойство вызывала контагиозность заболевания, преимущественное влияние на молодых людей, включая беременных женщин, и потенциальный риск прогрессирования с развитием пневмонии. Серьезность эпидемии гриппа обычно определяется путем вычисления и оценки соотношения смертельных случаев (процентное соотношение болезнь-зависимых случаев смерти к количеству диагностированных случаев заболевания за определенный период времени). К сожалению, предварительная оценка этого показателя для гриппа H1N1 широко варьировала между и внутри стран в пределах 0,008 – 4,5%. По результатам исследований, опубликованных во время пандемии или сразу после критической ситуации, не было предоставлено четких данных относительно вирулентности вируса H1N1 и увеличения риска летальности при инфицировании указанным вирусом гриппа. На определение общего количества случаев заболевания и летальных исходов, на которые опирались исходно, влиял ряд независимых факторов, например, уровень тревоги в популяции и связанное с этим частое спонтанное обращение за медицинской помощью.
С целью прояснения ситуации в Италии существующая в республике объединенная сеть отделений интенсивной терапии GiViTI (группа, которая занимается оценкой различных вмешательств в интенсивной терапии) инициировала данное исследование. В октябре 2009 года GiViTI провела регистрацию всех больных с H1N1, преследуя следующие цели: описать эпидемиологию явления в Италии и сравнить ее с другими международными исследованиями; оценить влияние пандемии на работу ОИТР в Италии; оценить, действительно ли больные с пневмонией, вызванной H1N1, отличались от больных с внебольничной пневмонией иной этиологии различным уровнем летальности.
В исследовании приняли участие 155 ОИТР, 55 из них были университетскими. ОИТР, которые принимали больных с H1N1, были рассчитаны в среднем на 6 коек. МОЗ Италии определило 14 опорных ОИТР для централизации больных, которые нуждались в проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), 9 из них принимали участие в исследовании. Все 319 больных с гриппом H1N1 были госпитализированы в ОИТР с октября 2009 по апрель 2010 года. Пик поступлений пришелся на вторую неделю ноября 2009 года и достиг 7 пациентов на 1000 коек ОИТР. В таблице №1 сопоставлены характеристики этих больных с пациентами из исследований Австралии/Новой Зеландии и Канады.
Табл. 1. Сравнительная характеристика пациентов исследования GiViTI с исследованиями Австралии и Канады
|
|
Италия (GiViTI) |
Австралия/Новая Зеландия (ANZICS) |
Канада |
|
Количество ОИТР |
155 |
187 |
38 |
|
Количество больных |
319 |
856 |
168 |
|
Период исследования |
октябрь 2009-апрель 2010 |
июнь-август 2009 |
апрель-август 2009 |
|
Тип ОИТР |
взрослые 151, дети 4 |
взрослые и дети |
взрослые и дети |
|
ПЦР |
94,8% |
84,3% |
96,4% |
|
Возраст |
M=43,0; SD 19,6; медиана 44 |
медиана 40 |
M= 32,3; SD 21,4 |
|
Женщины |
42,8% |
52,1% |
67,3% |
|
Беременные (% от поступивших) |
9,6% |
18,0% |
11,5% |
|
Ожирение |
|
|
|
|
ИМТ > 30 |
11,6% |
28,6% |
- |
|
ИМТ > 35 |
22,9% |
- |
33,3% |
|
Диабет |
15,4% |
16,0% |
20,8% |
|
Астма |
32,6% |
32,7% |
– |
|
ОРДСВ |
53,0% |
48,8% |
– |
ПЦР - полимеразная цепная реакция; ИМТ – индекс массы тела; острый респираторный дистресс взрослых; М – среднее значение; SD – стандартное отклонение; ANZICS (Australian and New Zealand Intensive Care Society)
При сравнении характерные признаки выявленных 319 случаев гриппа в Италии были идентичны таковым в других исследованиях, подтверждая более молодой возраст пациентов (в среднем 43 года), более широкую распространенность среди беременных женщин и людей с ожирением. Однако по результатам исследования GiViTI процент женщин, беременных женщин и пациентов с избыточной массой тела был меньше, чем в других исследованиях. При сравнении с группой больных с внебольничной пневмонией избыточная масса тела была фактором риска для поступления больного в ОИТР, но при проведении логистического регрессионного анализа не влияла на уровень летальности. Похожие результаты были получены в исследовании Австралии/Новой Зеландии.
В таблице 2 представлены особенности терапии больных и их исходы по данным трех исследований.
Табл. 2. Сравнительная характеристика терапии и исходов в Италии, Австралии и Канаде
|
|
Италия (GiViTI) |
Австралия/Новая Зеландия (ANZICS) |
Канада |
|
Длительность заболевания до госпитализации (дни) |
медиана 4 |
медиана 4 |
медиана 4 |
|
ИВЛ |
93,4% |
64,6% |
81,0% |
|
Неинвазивная вентиляция |
45,5% |
– |
32,7% |
|
ЭКМО (% от вентилированных) |
14,3% |
11,6% |
5,1% |
|
NO (% от вентилированных) |
8,6% |
– |
16,9% |
|
ВЧОИВЛ (% от вентилированных) |
2,5% |
– |
14,7% |
|
Пронация (% от вентилированных) |
22,5% |
– |
3,7% |
|
Противовирусная терапия |
88,5% |
– |
90,5% |
|
Антибиотики |
86,6% |
– |
98,8% |
|
Стероиды |
54,5% |
18,4% |
50,6% |
|
Высокие дозы |
9,4% |
– |
|
|
Низкие дозы |
47,5% |
– |
|
|
Длительность госпитализации в ОИТР (суток) |
M 13,2; SD 14,4; медиана 9 |
медиана 7,4 |
медиана 12 |
|
Сроки госпитализации в госпитале (суток) |
M 23,5; SD 20.3; медиана 18 |
медиана 12,3; |
– |
|
Летальность в ОИТР |
17,1% |
– |
16,7% |
|
Больничная летальность |
20,2% |
16,9% |
17,3% |
М – среднее значение; SD - стандартное отклонение; ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация; NO – оксид азота; ВЧОИВЛ – высокочастотная искусственная вентиляция легких;
По данным исследования Австралии/Новой Зеландии только 64,6% больных нуждались в проведении ИВЛ, тогда как в исследованиях Италии и Канады таких больных было больше. ЭКМО наиболее часто использовали в Италии и реже в исследованиях Австралии/Новой Зеландии и Канады. В исследовании Австралии/Новой Зеландии не использовались альтернативные вентиляционные стратегии и значительно реже использовали стероиды. Летальность ОИТР была идентичной во всех исследованиях.
В таблице 3 приведена сравнительная характеристика пациентов с пневмонией H1N1 и больных, у которых пневмония была другого генеза, поступивших в ОИТР с марта 2008 по апрель 2010 год.
Табл. 3. Характеристика больных с пневмонией H1N1 в сравнении с больными внебольничной пневмонией с марта 2008 по апрель 2010
|
Показатели |
Пневмония H1N1 n=213 |
Внебольничная пневмония n=3 678 |
Р |
|
Возраст |
М 48,9; SD 15,5; медиана 48 |
M 66,2; SD 16,1; медиана 70 |
|
|
Диабет |
17,4% |
22,4% |
0,087 |
|
Астма |
11,1% |
– |
– |
|
Иммунная супрессия |
9,4% |
4,5% |
0,001 |
|
Сердечная недостаточность |
9,9% |
22,0% |
|
|
Хроническая почечная недостаточность |
4,2% |
13,9% |
|
|
SAPS II |
M 37,2; SD 17,3; медиана 34 |
M 48,5; SD 18,6; медиана 46 |
|
|
Сепсис |
57,4% |
62,6% |
|
|
Тяжелый сепсис |
30,8% |
20,6% |
0,001 |
|
Септический шок |
11,9% |
16,8% |
|
|
ИВЛ |
98,1% |
95,2% |
0,048 |
|
Неинвазивня вентиляция |
48,4% |
31,8% |
|
|
Вазоактивные препараты |
46,5% |
48,6% |
0,542 |
|
Диализ |
2,4% |
2,3% |
0,973 |
|
Госпитализация в ОИТР (дни) |
M 13,7; SD 14,0; медиана 10 |
M 11,0; SD 14,7; медиана 6 |
0,009 |
|
Летальность ОИТР |
20,2% |
29,5% |
0,004 |
|
Больничная летальность |
22,1% |
38,2% |
М - среднее значение, SD - стандартное отклонение;
При анализе предоставленных данных видно, что больные с H1N1 были более молодыми в сравнении с пациентами, у которых внебольничная пневмония была другого генеза (медиана 48 и 70 соответственно; р=0,001). При сравнении больных по шкале SAPS II у пациентов с H1N1 было меньше баллов, чем у больных сопоставимой группы (медиана 34 и 46 соответственно; р=0,001).
Одним из наиболее важных результатов исследования было то, что во время эпидемического пика (октябрь — декабрь 2009 года) объем занятости ОИТР не значительно отличался от того же периода за предыдущий год (р=0,072) и был значительно ниже (р=0,001) сезонной вспышки гриппа в 2009 года (январь — март 2009 года). Уровень летальности среди больных с вирусной пневмонией H1N1 был ниже, чем у пациентов с внебольничной пневмонией другого генеза (22,1 в сравнении с 38,2%; соответственно, p=0,0001).
Согласно результатам представленного исследования ОИТР в Италии были не перегружены во время вспышки гриппа H1N1. И несмотря на очень высокий уровень занятости системы ОИТР, отделения интенсивной терапии были способны принять волну гриппа H1N1 без дополнительной нагрузки. Однако по мнению авторов, возможно, это было достигнуто путем перевода больных, отсрочки некоторых операций или других стратегий — окончательный вывод сделать затруднительно. Подобные данные о занятости ОИТР были приведены только в исследовании Австралии, где был предоставлен процент занятости коек ОИТР пациентами с H1N1 (в среднем 5,2% за период 3 месяца), но не было сделано какого-либо сравнения с предыдущими периодами.
Заключение. Это исследование подтвердило специфические признаки больных в критическом состоянии с гриппом H1N1 (более молодой возраст, беременные, люди с избыточной массой тела). В Италии пандемия не увеличила нагрузку на ОИТР в сравнении с другими периодами. Пневмония H1N1 не увеличивала риск летального исхода в сравнении с внебольничной пневмонией иной этиологии среди пациентов, поступивших в ОИТ. По мнению авторов одним из дополнительных и значимых критериев оценки ситуации в настоящем является анализ исторических данных идентичных ситуаций.
1. Bertolini G., Rossi C., Crespi D. et al. Is influenza A(H1N1) pneumonia more severe than other community-acquired pneumonias? Results of the GiViTi survey of 155 Italian ICUs // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1746–1755.
Танцюра Л.Д.
