Готовим сани летом. Часть I. Опыт работы сети ЭКМО во время пандемии H1N1 в Италии

Опыт организации работы по жизнеобеспечению больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) тяжелой степени с использованием экстракоропоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у больных с гриппом А (H₁N₁) в Италии обобщен и представлен в сентябрьском номере Intensive Care Medicine (1).

Для оказания помощи больным с тяжелой ОДН, осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДСВ), в ноябре 2009 г. министерством здравоохранения (МЗО) Италии была организована национальная сеть из отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) с возможностью ЭКМО, которые были объединены в единую специализированную сеть ЭКМО (ECMOnet, от англ. Extracorporeal Membrane Oxygenation Network). При этом преследовалась цель минимизировать количество летальных исходов, обусловленных ОДН, с использованием всех имеющихся в наличии системы здравоохранения ресурсов. Основные ключевые позиции организационной модели следующие:

1. Два клинициста-эксперта выступали координаторами работы министерства МЗО и ECMOnet, руководили организацией и работой сети.

2. Были выбраны 14 специализированных центров ОИТР с учетом: а) их опыта в лечении больных с ОРДСВ, б) опыта в обеспечении ЭКМО при ОДД или наличии кардиохирургической бригады, имеющей опыт ЭКМО, в) территориального расположения. Пять из центров обеспечивали транспортировку между стационарами на территории всей Италии.

3. Круглосуточный Колл-центр ECMOnet систематизировал все запросы от всех стационаров Италии и направлял их в ближайший центр ECMOnet или транспортной бригаде ECMOnet.

4. В Милане были организованы 10 сессий по 3 дня по курсу ЭКМО для врачей, перфузиологов и сестер ECMOnet.

Критерии для обращения в ECMOnet приведены в табл. 1.

 

Табл. 1. Национальные критерии Италии для своевременного обращения в специализированную сеть экстракорпоральной  мембранной оксигенации ECMOnet

Рекомендации своевременной централизации больных Из стационаров первого и второго уровня в стационары третьего уровня с опытом терапии больных с ОРДСВ Подозрение в отношении инфицирования H1N1 и одном из нижеприведенного: 1. Потребность в инвазивной ИВЛ с ПДКВ 2. FiO2 > 0,6 Из центра без ЭКМО в центры ECMOnet Подозрение в отношении инфицирования H1N1 и одно из нижеприведенного: 1. HbO2 < 85% 2. ИО > 25 3. PaO2 / FiO2 < 100 с ПДКВ >= 10 см Н2О 4. Гиперкапния и респираторный ацидоз с рН < 7,25 5. SvO2 или SvcO2 < 65%, несмотря на Ht > 30 и применение вазоактивных препаратов Критерии ЭКМО Критерии включения Все взрослые и дети с ОРДСВ тяжелой степени, связанным с подозреваемым инфицированием вирусом гриппа А (H1N1), у которых имеет место как минимум из нижеприведенных критериев, несмотря на использование доступных жизнеспасающих методов терапии: 1. ИО > 30 2. PaO2 / FiO2О (у больных уже госпитализированных в один из ЭКМО цетров) 3. PaO2 / FiO2О (у больных до сих пор нуждающихся в транспортировке) 4. рН < 7,25 в течение как минимум 2 с 5. Нестабильность кровообращения Критерии исключения Абсолютные 1. Внутричерепные кровоизлияния или другие основные противопоказания для использования антикоагулянтов 2. Исходная выраженная нетрудоспособность и инвалидизация 3. Плохой прогноз вследствие сопутствующего заболевания (т. е. неразрешенный онкологический процесс) Относительные 1. ИВЛ > 7 сут

ПДКВ = положительное давление в конце выдоха, ИВЛ = искусственная вентиляция легких, FiO₂ = фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, HbO₂ = сатурация гемоглобина кислородом, PaO₂ / FiO₂ = отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, ИО = индекс оксигенации (FiO₂ * среднее давление в дыхательных путях * 100/РаО₂)

 

Организаторы ECMOnet исходили из предположения, что централизация больных в нескольких отобранных специально оборудованных центрах может улучшить результаты исходов лечения больных. Основным контраргументом концепции были риски, связанные с транспортировкой, что могло нивелировать позитивные эффекты сосредоточения пациентов в специализированных центрах. Для предупреждения этого были использованы два подхода: 1. Работа на упреждение, т. е. заблаговременная госпитализация больных с риском усугубления ОДН тяжелой степени, 2. Были разработаны критерии, в соответствии с которыми пациент поступал под контроль специализированной транспортной бригады ЭКМО, которая обладала возможностью начать ЭКМО в стационаре, обеспечить стабилизацию пациента и затем безопасную транспортировку с ЭКМО. Транспортировка осуществлялась специализированным автотранспортом (71 человек, 19 в ходе транспортировки обеспечивали ЭКМО), вертолетом (8, всем обеспечивали ЭКМО), воздушным судном с неподвижным крылом (2, 1 обеспечивали ЭКМО). Ни один больной в ходе транспортировке не умер. В ходе транспортировки ЭКМО получали 28 больных.

В интервале с 20 августа 2009 г. по 31 марта 2010 г. в ECMOnet с подозрением в отношении H1N1 были госпитализированы 153 больных. Для сравнения – на протяжении того же интервала времени в ОРИТ Италии были госпитализированы 685 пациентов. Некоторые из характеристик больных, которые, вероятно, представляют интерес для Украины, приведены в табл. 2.

 

Табл. 2. Некоторые показатели больных до начала экстракорпоральной мембранной оксигенации. Показатели распределены в две группы: острый респираторный дистресс-синдром при доказанной этиологии H1N1 и острый респираторный дистресс-синдром иной этиологии

	ОРДСВH1N1 (n=49)	ОРДСВдругой (n=11)
Возраст (лет)	39 (32– 6)	44 (35–55)
ИМТ (кг/м2)	27,5 (24–35)	29,4 (26–35)
ИВЛ сут до ЭКМО	2 (1–5)	8 (1–14)
ИВЛ <= 7 сут	43 (88)	5 (45)
Ожирение	19 (39)	4 (36)
Астма и хронические заболевания легких	6 (12)	1 (9)
Беременность или послеродовый период	4 (8)	0 (0)
Сахарный диабет	3 (6)	2 (18)
PaO2 / FiO2 (мм рт.ст.)	63,3 (56–79)	63 (47–79)
РаСО2 (мм рт.ст.)	57 (47,5–71,5)	59 (53–78)
рН	7,3 (7,22–7,4)	7,31 (7,21–7,4)
ПДКВ (см Н2О)	16 (14–19)	16 (14–19)
Vt/кг идеальной МТ (мл/кг)	6,2 (4,7–7,1)	7,19 (4,6–10,1)
Частота дыхания (мин-1)	26 (20–33)	30 (20–33)
Пиковое давление в дыхательных путях (см Н2О)	33 (30–39)	32 (30–36)
Давление плато (см Н2О)	33 (30–35)	32 (30–35)
Рекруитмент-маневр	33 (70)	7 (64)
Положение лежа на животе	13 (28)	3 (27)
Высокочастотная ИВЛ	2 (4)	2 (18)
Оксид азота во вдыхаемом воздухе	7 (15)	3 (27)
Глюкокортикоиды	16 (33)	4 (36)

Данные приведены в виде абсолютных или относительных значений для категоризированных величин и средних (межквартильный размах) для параметрических

 

60 больным обеспечили ЭКМО. Выживаемость на момент выписки из стационара среди больных, получивших ЭКМО, составила 68%. Выживаемость среди больных, получивших ЭКМО в течение 7 сут от начла ИВЛ, составила 77%. Продолжительность ИВЛ до начала ЭКМО у выживших была меньше, чем умерших. Каждый день ИВЛ до начала ЭКМО увеличивал вероятность летального исхода на 29%. У выживших также имел место более высокий гематокрит, более низкие баллы по шкале тяжести состояния SOFA и SAPS II, меньше концентрация билирубина. Ни один из больных до госпитализации не был вакцинирован.

Данное исследование является проспективным. Результаты последующего наблюдения за больными, перенесшими ЭКМО, отсутствуют. Опубликован ряд других ретроспективных исследований эффективности ЭКМО при ОДН. Но рандомизированных контролируемых исследований эффективности ЭКМО у взрослых при ОРДСВ – всего три (2–4). Из них два были выполнены давно и вряд ли могут приниматься во внимание в связи с изменениями в подходах к респираторной поддержке, гемодинамической поддержке и другим аспектам интенсивной терапии и реанимации. Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование CESAR было выполнено в последние года (2). Исследование не затрагивало проблему гриппа H₁N₁. В него были включены 180 больных с ОДН и ОРДСВ различной этиологии (в основном пневмонии). Больных распределили в рандомизированном порядке в группу ЭКМО (n=90) и группу традиционной терапии (n=90). 63% из больных ЭКМО выжили в течение 6 месяцев без последующей инвалидизации в сопоставлении с 47% в группе сравнения (Р=0,03). При этом в группе ЭКМО больные умирали в основном по причине полиорганной недостаточности. Стоимость лечения больных с применением ЭКМО была в два раза больше традиционных подходов.

Таким образом, возможным направлением совершенствования оказания помощи больным с тяжелой ОДН и ОРДСВ является ЭКМО. Возможность реализации такого подхода в государственном масштабе определяется экономической возможностью и зрелостью самой системы здравоохранения.

 

 

1. Patroni N., Zangrillo A., Pappalardo F. et al. The Italian ECMO network experience during the 2009 influenza A (H1N1) pandemic: preparation for severe respiratory emergency outbreaks // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1447–1457.

2. Peek G.J., Mugford M., Tiruvoipati R. et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. – 2009. – V. 374. – P. 1351–1361.

3. Zapol W.M., Snider M.T., Hill J.D. et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study // JAMA. – 1979. – V. 242. – P. 2193–2196.

4. Morris A.H., Wallace C.J., Menlove R.L. et al. Randomised clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 remowal for adult respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – V. 149. – P. 295–305.

 

 

Проф. Беляев А.В.

• 
• Віртуальна клініка анестезіології та інтенсивної терапії, © 2006 — 2023
• Використання матеріалів