Оценка частоты и возможные механизмы поражений трахеи у пациентов с COVID-19
Согласно результатам ретроспективного когортного исследования, проведенного в Италии, у пациентов с Covid-19, которым длительное время проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), существует высокий риск полнослойного поражения трахеи и / или формирования трахеопищеводного свища [1].
Целью исследования было оценить, имеют ли пациенты с Covid-19 более высокую частоту полнослойных поражений трахеи и трахеопищеводных свищей, чем в контрольной группе, и изучить возможные механизмы развития этих осложнений.
Проанализированы данные 98 пациентов с Covid-19, госпитализированных в ОИТ за период с 01 марта по 31 мая 2020 года. 30 из них нуждались в длительной, более 14 суток, ИВЛ. В качестве контрольной группы были оценены данные пациентов, госпитализированных в 2019 году без Covid-19, которым также проводилась ИВЛ более 14 суток. У пациентов с Covid-19 и тяжелой дыхательной недостаточностью частота полнослойных поражений трахеи или трахеопищеводных свищей после длительной (более 14 суток) инвазивной ИВЛ была значительно выше (46,7%), чем в контрольной группе (2,2%).
Клиническими и радиологическими проявлениями поражений трахеи были пневмомедиастинум (71%), пневмоторакс (43%) и подкожная эмфизема (93%). Поражение трахеи или формирование трахеопищеводного свища подтверждалось с помощью бронхоскопии.
По мнению авторов исследования причинами высокой частоты полнослойного повреждения трахеи и формирования трахеопищеводных свищей у пациентов с Covid-19 могут быть следующие факторы:
- раннее и длительное положение пациента в прон-позиции увеличивает давление манжетки на стенки трахеи. Однако, учитывая данные предыдущих исследований, это утверждение может быть противоречивым;
- протромботический и антифибринолитический статус пациентов с Covid-19 может быть причиной микрососудистого повреждения и развития некроза слизистой трахеи и пищевода;
- высокая репликация вируса в эпителии трахеи;
- высокие дозы системных стероидов и их длительное использование могут вызвать атрофию слизистой и нарушать нормальные процессы заживления микротравм трахеи, возникающих при интубации трахеи или давлении манжетки;
- гипоксическое повреждение слизистой трахеи, о чем свидетельствуют низкие показатели PaO2/FiO2 на второй неделе проведения ИВЛ в сравнении с контрольной группой;
- эмоциональное и физическое истощение медицинских работников, занимающихся лечением пациентов с Covid-19, что увеличивает риск незарегистрированных несчастных случаев или ошибок.
Основными различиями между двумя группами, которые могут оправдать более высокую частоту повреждений трахеи у пациентов с Covid-19, являются раннее использование прон-позиции, применение более высоких доз стероидов и более низкое соотношение PaO2/FiO2.
Исходя из полученных результатов, для предотвращения тяжелых, угрожающих жизни осложнений у пациентов с Covid-19, длительно находящихся на ИВЛ, авторы исследования предлагают следующее:
- периодически (например, еженедельно) проводить бронхоскопию для выявления любых признаков раннего поражения трахеи и бронхов. Это поможет выявить повреждения трахеи в субклинической стадии (гиперемия слизистой оболочки, ишемия слизистой оболочки и / или язва);
- с осторожностью использовать высокие дозы стероидов;
- контролировать давление в манжетке чтобы избежать гипоперфузии и пролежней на слизистой оболочке трахеи, особенно при установке назогастрального зонда;
- у пациентов, длительно получающих ИВЛ, обеспечить адекватное клиническое и радиологическое наблюдение для ранней диагностики и терапии поражения трахеи и / или трахеопищеводного свища и их осложнений.
1. Fiacchini G, Tricò D, Ribechini A, et al. Evaluation of the Incidence and Potential Mechanisms of Tracheal Complications in Patients With COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Nov 19]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;e204148. doi:10.1001/jamaoto.2020.4148
Доц. Танцюра Л.Д.
