«Ранняя» vs «поздняя» трахеостомия у детей, находящихся на ИВЛ – по данным систематического обзора и мета-анализа
Улучшает ли у детей ранняя трахеостомия в сравнении с поздней такие показатели, как летальность, развитие госпитальной пневмонии, длительность ИВЛ, продолжительность лечения в отделениях интенсивной терапии и в стационаре в целом? Этот вопрос ставят авторы систематического обзора и мета-анализа, опубликованного в Critical Care Medicine.
Интерес к проблеме вызван тем фактом, что за последнее время участились показания для трахеостомии у детей в тяжелом состоянии, однако в настоящее время нет рекомендаций по оптимальным срокам выполнения трахеостомии у педиатрических пациентов, находящихся на длительной ИВЛ. По сравнению с взрослыми пациентами, в педиатрической популяции выполнение трахеостомии технически более сложно и сопряжено с риском развития осложнений и повышения смертности. И особый интерес вызывают пациенты с сопутствующим преморбидным фоном и сложными или хроническими заболеваниями.
В систематический обзор и мета-анализ вошли 8 ретроспективных когортных исследований, удовлетворяющих критериям отбора. Авторы пытались ограничить включение только рандомизированными контролируемыми исследованиями, но в процессе поиска не выявилось ни одного РКИ. Часть из исследований, вошедших в мета-анализ, трактуют «раннюю» трахеостомию как выполненную на 7-й день или раньше, другая часть – в период 8-14 дней после начала ИВЛ. Кроме этого, авторы мета-анализа выделяли субгруппы по возрасту и сравнивали результаты у детей 12-24 месяцев и старше 100 месяцев жизни.
Результаты мета-анализа суммированы в таблице.
|
|
Трахеостомия в период <= 7 дней от начала ИВЛ vs поздняя трахеостомия |
Трахеостомия в период 8-14 дней от начала ИВЛ vs поздняя трахеостомия |
|
Летальность |
Нет данных |
В целом в популяции разницы не выявлено, за исключением одного исследования, показавшего статистически значимое снижение летальности (p=0.04) |
|
Длительность ИВЛ |
Значительное снижение |
Разницы не выявлено |
|
Выявлена обратная связь между увеличением возраста детей и величиной снижения количества дней на ИВЛ. В группе 12-24 мес. разница между ранней и поздней трахеостомией выражена в большей степени (на 23,3 дня), чем у детей старше 100 мес. жизни (на 5 дней). |
||
|
Длительность лечения в отделении интенсивной терапии |
В обоих подгруппах – снижение длительности (р=0.02). Статистически значимой разницы между подгруппами не выявлено. |
|
|
Длительность пребывания в стационаре |
Значительное снижение – на 25,3 дня в общей популяции (р=0.0042). У детей 12-24 мес. жизни – на 43,3 дня, у детей старше 100 мес. жизни – на 11,5 дня (разница между возрастными подгруппами значимая, p=0.003) |
|
|
Госпитальная пневмония |
Снижение (р=0.01) |
Разницы не выявлено |
Таким образом, ранняя трахеостомия, по сравнению с поздней у детей также как и у взрослых, может уменьшать летальность, снижать длительность ИВЛ, сроки пребывания в ОИТ и в стационаре в целом, и не увеличивают частоту развития госпитальной пневмонии. Кроме этого, не было выявлено разницы между ранней и поздней трахеостомией в отношении частоты успешной деканюлизации, необходимости в более длительной ИВЛ или развития других осложнений.
Авторы делают вывод, что в педиатрической популяции ранняя трахеостомия у пациентов, требующих длительной ИВЛ, может улучшать клинические исходы. Тем не менее, недостаточное количество РКИ в данном обзоре и мета-анализе ограничивает правомочность данных выводов. Остается неясным, какой же все-таки срок принять за «ранний» - первую неделю от начала ИВЛ или вторую, поскольку мета-анализ выявил различия результатов в этих подргуппах. Таким образом, авторы публикации готовят почву для новых масштабных исследований, а мы убедительного ответа на вопрос пока еще не имеем.
1. Timing of Tracheostomy in Pediatric Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2020 Feb;48(2):233–40. doi: 10.1097/CCM.0000000000004114
Киселева И.В., ассистент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика
