Какие стратегии вентиляции эффективны при ОРДС? Результаты крупномасштабного обсервационного исследования LUNG SAFE
Улучшению выживаемости при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС) способствуют более высокие показатели ПДКВ, более низкие показатели пикового давления, давления плато и разности между давлением плато и положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) (driving pressure), а также более низкая частота дыхания. Результаты были получены в ходе международного многоцентрового проспективного когортного исследования LUNG SAFE [1].
Цель исследования – улучшить исходы пациентов с ОРДС путем выявления потенциально модифицируемых факторов, которые могут влиять на летальность у данной категории пациентов.
Для реализации цели было выполнено крупномасштабное обсервационное многоцентровое исследование в выборке из 459 отделений интенсивной терапии из 50 стран на пяти континентах. Набор в исследование проводился на протяжении 4-х недель. В исследование регистрировались пациенты, которые нуждались в проведении инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких. Диагноз ОРДС устанавливался согласно Берлинским критериям диагностики ОРДС.
Более высокая летальность была зафиксирована в отделениях интенсивной терапии с небольшим количеством коек. Немодифицируемыми факторами, связанными с ухудшением исхода при ОРДС, были пожилой возраст, активное новообразование, гематологический онкологический процесс и хроническая печеночная недостаточность. На негативный исход влияли показатели тяжести заболевания: более низкий уровень pH, более низкий показатель соотношения PaO2 / FiO2 и более высокие не-легочные показатели по шкале SOFA.
Потенциально модифицируемыми факторами, связанными с повышенной госпитальной летальностью, выявлены более низкий уровень ПДКВ, более высокий уровень пикового давления вдоха, более высокий уровень давления плато и более высокая разница между давлением плато и ПДКВ, а также повышенная частота дыхания.
Влияние дыхательного объема на результат неясно. Поскольку диапазон величины дыхательного объема был узким, и показатель среднего дыхательного объема не отличался между группами выживших и не выживших пациентов. При вентиляции с дыхательным объемом 7,1 мл/кг идеальной массы тела различий в выживаемости не зафиксировали. Авторы исследования отмечают, что полученные данные не подразумевают, что дыхательный объем не важен. Напротив, это говорит о широком применении малого дыхательного объема как ключевого компонента протективной вентиляции легких при ОРДС.
Более высокая летальность была зафиксирована у тех пациентов, у которых в первый день диагностики ОРДС регистрировали давление плато, равное или превышающее медианное значение 23 см вод ст. и driving pressure, равное или превышающее медианное значение 14 см вод ст. У больных с умеренным ОРДС при вентиляции с более низким уровнем ПДКВ (< 12 см вод ст.) риск госпитальной летальности был на 26% выше, чем у пациентов с более высоким уровнем ПДКВ. Однако, такой тенденции не наблюдалось при легком ОРДС.
Одним из ограничений исследования является тот факт, что в анализ не включены иные аспекты проведения интенсивной терапии у данной категории пациентов (напр., назначение жидкости, глюкокортикоидов и др).
Интерес к исследованию обусловлен сохранением доказательств влияния на выживаемость пациентов с ОРДС отдельных параметров искусственной вентиляции легких. А также появление данных о новом показателе, который еще требует дальнейшего изучения и оценки влияния на исходы – разницы межу давлением плато и ПДКВ.
J. G. Lafey, G. Bellani, T. Pham et al., “Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome: the LUNG SAFE study,” Intensive Care Medicine, vol. 42, no. 12, pp. 1865–1876, 2016.
Доц. Танцюра Л.Д.
