Высокопотоковая оксигенотерапия при гипоксемической острой дыхательной недостаточности
У пациентов с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью (ОДН) высокопотоковая оксигенотерапия сопровождается примерно такой же частотой интубации трахеи, что и стандартная практика. Вывод доказывают Frat J.-P. и соавт. (1).
Авторы преследовали цель определить эффективность высокопотоковой оксигенотерапии в сопоставлении с неинвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), стандартной оксигенотерапией у пациентов с гипоксемической ОДН. Для достижения цели было выполнено проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в 23 отделениях интенсивной терапии и реанимации Франции и Бельгии. Показания для включения в исследование пациента в возрасте 18 лет и более, находящегося в сознании, – удовлетворение всем четырем из следующих критериев: частота дыхания более 25 в мин, отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) 300 мм рт.ст. и менее на фоне дыхания кислородом со скоростью 10 л/мин и более продолжительностью минимум 15 мин, парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) не больше 45 мм рт.ст., отсутствие в анамнезе хронической дыхательной недостаточности.
В стандартной группе оксигенотерапию обеспечивали постоянным газотоком со скоростью 10 л/мин и более через лицевую маску без рециркуляции. Скорость корректировали для поддержания сатурации кислородом на уровне 92% и более. У пациентов с высокопотоковой оксигенотерапией газ подавали после прохождения увлажнителя через биназальные канюли с исходной FiO2 100%, которую затем корректировали для поддержания сатурации 92% и более. В данной группе оксигенотерапию поддерживали минимум 2 сут. В группе неинвазивной ИВЛ ее обеспечивали через лицевую маску с помощью респиратора, настраиваемого по принципу поддержки давлением в режиме неинвазивной ИВЛ. Минимальная продолжительность ИВЛ 8 ч в сутки минимум 2 сут.
Основным показателем исхода считали количество интубированных пациентов в течение 28 сут; дополнительными – летальность от всех причины в отделении интенсивной терапии и на протяжении 90 сут, количество дней без аппаратной поддержки к 28 сут.
В исследование были включены данные 310 пациентов. Частота интубации составила 38% в группе высокопотоковой оксигенотерапии, 47% –- стандартной, 50% –неинвазивной ИВЛ (Р = 0,18 для всех). Количество дней без аппаратной поддержки через 28 сут было значительно больше в первой из указанных (24 +/- 8 сут в сопоставлении 22 +/- 10 в стандартной, 19 +/- 12 неинвазивной ИВЛ, Р=0,02 для всех). Отношение рисков для летальности в течение 90 сут составило 2,01 для стандартной терапии в сопоставлении с высокопотоковой (Р = 0,046) и 2,59 – для неинвазивной ИВЛ в сравнении с высокопотоковой (Р = 0,006).
Авторы приходят к заключению, что у пациентов с негиперкапнической ОДН терапия высокопотоковой оксигенотерапией, стандартной оксигенотерапией, неинвазивной ИВЛ не приводит к существенной разнице частоты интубации. Первая из указанных сопровождается улучшением показателей летальности на протяжении 90 сут.
Интерес к анализу обусловлен тем, что это первое известное рандомизированное контролируемое исследование высокопотоковой оксигенотерапии у пациентов в критическом состоянии с тяжелой гипоксемической ОДН в отделении интенсивной терапии и реанимации. За счет большой скорости подачи газа, кроме повышения FiO2, традиционным механизмом она может обеспечивать умеренное положительное давление в конце выдоха на уровне ротоглотки, а также способствовать вымыванию СО2 из верхних дыхательных путей, уменьшая работу дыхания. Основным недостатком исследования является недостаточная сила для выявления статистически достоверной разницы в частоте интубации трахеи. Возможно, кумулятивная меньшая частота стала основой снижения вероятности летального исхода в группе с высокопотоковой оксигенотерапии.
1. Frat J.-P., Thille A.W., Mercat A. et al. for the FLORALI Studi Group and REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure // N. Engl. J. Med. – 2015. – V. 372. – P. 2185–2196.
Проф. Беляев А.В.
