Индивидуально подобранный ПДКВ при однолегочной вентиляции
При однолегочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) улучшенные показатели оксигенации и механики легких удается достичь при сочетании приема рекрутирования с индивидуально подобранным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Вывод обосновывают Ferrando C. и соавт. в Anesthesia&Analgesia (1).
Авторы преследовали цель определить эффективность приема рекрутирования с последующим индивидуальным ПДКВ в условиях однолегочной ИВЛ при торакальных операциях. В исследование включали пациентов с физическим состоянием I–III (ASA), которым выполняли плановую резекцию легкого. До введения в наркоз обеспечивали эпидуральную анестезию в грудном отделе. Проводили ИВЛ с регуляцией по объему. При этом устанавливали дыхательный объем 8 мл/кг идеальной массы тела при двусторонней ИВЛ и 5–7 мл/кг – односторонней с поддержанием давления плато 25 см вод.ст. и менее. Если последнее было более 25 см вод.ст., дыхательный объем уменьшали с шагом 1 мл/кг с достижением безопасного уровня давления плато. В период исследования назначали фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе 100%. Соотношение вдох:выдох составляло 1:2, пауза в конце вдоха – 10%, частоту дыхания корректировали так, чтобы парциальное напряжение углекислого газа в конце выдоха составляло 35–60 мм рт.ст. Всем пациентам исходно устанавливали ПДКВ 5 см вод.ст., его же поддерживали в контрольной группе. В исследуемой группе однолегочную ИВЛ начинали после проверки правильности расположения двупросветной трубки и корректного заполнения обеих манжеток. Прием рекрутирования обеспечивали применительно к зависимому легкому. Аппарат переключали в режим ИВЛ с контролем по давлению 20 см вод.ст. Повышали ПДКВ с шагом 5 см вод.ст. каждые 10 вдохов. Давление рекрутирования 40 см вод.ст. (20 см вод.ст. давление на вдохе, 20 см вод.ст. ПДКВ) применяли на протяжении 20 вдохов. После окончания приема ПДКВ уменьшали с шагом 2 см вод.ст. до достижения максимального динамического комплаенса, что рассматривалось как индивидуально подобранный уровень ПДКВ. Аппарат переключали в режим ИВЛ по объему, индивидуальный ПДКВ обеспечивали на протяжении всего периода исследования. В контрольной группе выполняли те же шаги, за исключением титрования ПДКВ: после рекрутирования устанавливали фиксированный уровень ПДКВ 5 см вод.ст.; повторный прием рекрутирования выполняли через 10 мин и вновь устанавливали фиксированное значение ПДКВ 5 см вод.ст.
Индивидуально подобранный уровень ПДКВ был выше (10 +/- 2 см вод.ст. в сопоставлении 5 см вод.ст., Р < 0,001). В обеих группах наблюдения артериализация крови уменьшалась при переключении двулегочной ИВЛ в однолегочную и увеличивалась после приема рекрутирования. В исследуемой группе оксигенация была стабильной, тогда как в контрольной – уменьшалась (Р = 0,007). Статистический комплаенс в обеих группах после переключения двулегочной ИВЛ в однолегочную снижался, но он был выше в исследуемой группе (Р < 0,001). Авторы приходят к заключению, что при однолегочной ИВЛ улучшенные показатели оксигенации и механики легких удается достичь при сочетании приема рекрутирования с индивидуально подобранным ПДКВ.
При некоторых оперативных вмешательствах есть потребность в однолегочной ИВЛ. При этом увеличивается венозная примесь к системному кровотоку вследствие перфузии невентилируемого легкого и неадекватного расправления зависимых от вентиляции легких в условиях высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, влияния анестезии и положения тела. Протективная ИВЛ уменьшает степень травмирования легочной паренхимы, но может способствовать ателектазам на фоне малого дыхательного объема. Последнее нуждается в ПДКВ, но методики его назначения разнятся в различных клиниках. Исследования авторов еще показывают эффективность индивидуального подхода к выбору ПДКВ, что и определяет значение выполненного анализа применительно к выбранной категории пациентов.
1. Ferrando C., Mugarra A., Gutierrez A. et al. Setting individualized positive end-expiratory pressure level with a positive end-expiratory pressure decrement trial after a recruitment maneuver improves oxygenation and mechanics during one-lung ventilation // Anesth. Analg. – 2014. – V. 118. – P. 657–665.
Проф. Беляев А.В.
