К выбору уровня ПДКВ при остром легочном повреждении на фоне внутриабдоминальной гипертензии
Большие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) у пациентов с острым легочном повреждением (ОЛП) на фоне внутриабдоминальной гипертензии (ВАГ) должны использоваться с осторожностью. Вывод доказывают авторы исследования, представленного в Critical Care (10).
Santos C.L. и соавт. преследовали цель определить влияние различных уровней ПДКВ на эффективность оксигенации в легких, их механику, гистологию, состояние воспалительного процесса, апоптоз, фиброгенез, повреждение альвеолярного эпителия и эндотелиальных клеток при ОЛП легочного и внелегочного генеза на фоне ВАГ у крыс. Авторы исходили из предположения, что, во-первых, более высокие уровни ПДКВ улучшают морфофункциональные свойства легких и минимизируют их повреждение, и, во-вторых, биологические эффекты более высоких значений ПДКВ более эффективны при ОЛП внелегочного генеза в сопоставлении с ОЛП легочного происхождения. Для этого было выполнено экспериментальное исследование у 48 крыс.
ОЛП легочного и внелегочного происхождения вызывали липополисахаридом Escherichia coli, который вводили соответственно интратрахеально или интраперитонеально. Через 24 ч животных вводили в наркоз и обеспечивали ИВЛ (дыхательным объемом 6 мл/кг массы тела). Вызывали ВАГ 15 мм рт.ст. Крыс рандомизировали в группы ПДКВ 5 см вод.ст., 7 см вод.ст., 10 см вод. ст.
При ОЛП легочного и внелегочного происхождения более высокие значения ПДКВ улучшали оксигенацию. ПДКВ 10 см вод.ст. сопровождалось увеличением перерастягивания альвеол и повреждения эпителиальных клеток в сопоставлении с ПДКВ 5 см вод.ст. При ОЛП легочного происхождения ПДКВ 7 и 10 см вод.ст. вели к повышению эластичности легких в сравнении с ПДКВ 5 см вод.ст. (Р < 0,01) без изменений со стороны коллапса альвеол, интерлейкина-6, каспазы-3, проколлагена типа III, рецептора к конечным продуктам гликирования, выделения сосудистой молекулы адгезии 1. Более того, ПДКВ 10 см вод.ст. повышало повреждение диафрагмы в сравнении с ПДКВ 5 см вод.ст. При ОЛП внелегочного происхождения ПДКВ 7 см вод.ст. уменьшало эластичность легких и коллапс альвеол в сравнении с ПДКВ 5 см вод.ст. (Р < 0,05), тогда как ПДКВ 7 см вод.ст. и 10 см вод.ст. сопровождались увеличением интерлейкина-6, выделения проколлагена типа III, а также повреждения эпителиальных клеток типа II в сопоставлении с ПДКВ 5 см вод.ст.
Авторы приходят к следующим выводам. 1. В выбранной модели ОЛП легочного и внелегочного генеза на фоне ВАГ более высокие значение ПДКВ улучшают оксигенацию, но сопровождаются повреждением эпителиальных клеток, перерастягиванием альвеол без исключения их коллапса. 2. При ОЛП и ВАГ увеличение ПДКВ ведет к повреждению эндотелиальных клеток и диафрагмы. 3. При ОЛП внелегочного генеза и ВАГ более высокие значение ПДКВ ухудшает спектр маркеров воспаления легких, фиброгенез, повреждение эндотелиальных клеток, тогда как умеренное ПДКВ уменьшает спадение альвеол, воспаление и способствует защитному эффекту ИВЛ. 4. При ОЛП более высокие значение ПДКВ следует применять осторожно при условии наличия ВАГ, в первую очередь в случаях ОЛП внелегочного происхождения.
Интерес к исследованию обусловлен следующим. 1. ПДКВ является методом улучшения оксигенации и предотвращения прогрессирования травмы альвеол при ОРДС. 2. Более высокие значение ПДКВ в целом улучшают результаты лечения пациентов с ОРДС. 3. Существует предположение, что ОРДС легочного и внелегочного происхождения по своим исходам могут отличаться. 4. Охарактеризованы методы индивидуализации ПДКВ у пациентов ОРДС (2). Подходы к пациентам с ВАГ анализировались в небольшом количестве исследований, а в объеме, представленном авторами, хотя и у экспериментальных животных, ранее не публиковались.
1. Santos C.L., Moraes L., Santos R.S. et al. The biological effects of higher and lower positive end-expiratory pressure in pulmonary and extrapulmonary acute lung injury with intra-abdominal hypertension // Crit. Care. – 2014, 18:R121.
2. Танцюра Л.Д. Індивідуалізація підбору позитивного тиску в кінці видиху під час штучної вентиляції легень у новонароджених. – Автор. дис. канд. мед. наук. – Київ. – 2011 далее
Проф. Беляев А.В.
