Вариант методики протективной ИВЛ во время абдоминальной операции
Протективная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) во время операции на органах брюшной полости улучшает состояние легких после операции. Исследование с предлагаемым вариантом протективной ИВЛ охарактеризовано в Anesthesiology (1).
Sergnini P. и соавт. преследовали цель оценить эффективность протективной ИВЛ во время открытой операции на органах брюшной полости на состояние легких. Для этого было выполнено проспективное рандомизированное открытое клиническое исследование. Критерии включения: нелапароскопическая операция на органах брюшной полости под общей анестезией с продолжительностью дольше 2 ч, возраст старше 18 лет. Пациентов рандомизировали в две группы: исследовательскую и контрольную. Во время операции обеспечивали контролируемую ИВЛ по объему с фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) 40%, отношением вдоха к выдоху 1:2, частотой дыхания (ЧД) для поддержания нормокапнии (парциальное напряжение углекислого газа в конце выдоха 30–40 мм рт.ст.). В контрольной группе дыхательный объем (ДО) во время ИВЛ составлял 9 мл/кг идеальной массы тела, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) – ноль. В исследуемой – ДО 7 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 10 см вод.ст., прием рекрутирования. Последний выполняли при условии гемодинамической стабильности сразу после введения в наркоз, после любого отключения аппарата ИВЛ, непосредственно перед экстубацией. Прием реализовали следующим образом: устанавливали лимит пика давления на вдохе 45 см вод.ст., ДО 7 мл/кг идеальной массы тела, ЧД 6 мин-1, отношение вдоха к выдоху 3:1; затем пошагово увеличивали ДО по 4 мл/кг идеальной массы тела до давления плато 30 см вод.ст., обеспечивая три вдоха; затем устанавливали исходные параметры ИВЛ. Во время ИВЛ регистрировали комплайенс, до и после операции – функцию легких спирометром. Определяли также газовый состав крови, субъективное состояние пациента по визуальной аналоговой шкале, функцию легких в соответствии с модифицированной шкалой mCPIS (от англ. modified clinical pulmonary infection score), рентгенографию легких, традиционные параметры лабораторного и инструментального исследования.
Применение протективной ИВЛ сопровождалось улучшением функциональных тестов легких на протяжении 5 сут после операции, уменьшением количества отклонений, выявляемых при рентгенографии, на протяжении 3 суток после операции, более высоким парциальным напряжением кислорода в артериальной крови на 1, 3 и 5 сут после операции, снижением показателя по шкале mCPIS на 1 и 3 сут после операции. Но не влияло на количество пациентов, находящихся в стационаре, на 28 сут после операции. Авторы приходят к заключению, что протективная ИВЛ, включающая малый ДО, ПДКВ, прием рекрутирования, во время операции с общим обезболиванием улучшает функцию легких после нелапароскопической операции на органах брюшной полости и уменьшает клинические признаки инфицирования легких в течение 5 сут послеоперационного периода.
Интерес к исследованию обусловлен общеизвестным фактом: общая анестезия с ИВЛ ведет к уменьшению легочных объемов, формированию ателектазов, что сопровождается ухудшением газообмена и механики дыхания. Доказана роль протективной ИВЛ при оказании помощи больным с острым респираторным дистресс-синдромом. К роли протектвной ИВЛ во время общей анестезии внимание приковано в последние годы. Возможно, на это давление оказывает и совершенствование аппаратов для наркоза и расширение в них возможностей более разносторонней настройки параметров ИВЛ и мониторинга функции легких с соответствующими шагами фирм-производителей аппаратуры по продвижению и обоснованию необходимости приобретения такого оборудования.
1. Sergnini P., Selmo G., Lanza C. et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function // Anesthesiology. – 2013. – V. 118. – P. 1307–1321.
Проф. Беляев А.В.
