Неинвазивная искусственная вентиляция легких у пациентов с тупой травмой грудной клетки
Неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) позволяет предотвратить развитие дыхательной недостаточности при тупой травме грудной клетки. Это доказывают авторы систематического обзора, представленного в Critical Care (1).
Duggal A. и соавт. преследовали цель проанализировать эффективность неинвазивной ИВЛ у пациентов с тупой травмой грудной клетки и высоким риском развития острого легочного поражения и острой дыхательной недостаточности. Для этого был осуществлен поиск соответствующих исследований по различным базам данных без ограничения языка публикации, дизайна, возраста исследуемых; исключались сообщения о случаях, качественные и экономические анализы. Под неинвазивной ИВЛ понимали любую степень положительного давления в конце выдоха или поддержки давлением, обеспечиваемыми с помощью маски, шлема или назальных устройств. Считали, что тупая травма грудной клетки имеет место при наличии контузии легких, переломах ребер, флотирующей грудной клетке, переломах грудины. Под гипоксемией понимали отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (PaO2 / FiO2) 300 мм рт.ст. и менее (для острого легочного поражения) и 200 мм рт.ст. и менее (для острого респираторного дистресс-синдрома взрослых).
В ходе анализа были рассмотрены данные девяти исследований (трех рандомизированных контролируемых, двух ретроспективных когортных, четырех обсервационных без группы контроля). Они отличались между собой относительно степени тяжести травмы, степени гипоксемии, времени включения пациентов в исследования. В одном рандомизированном контролируемом исследовании анализировалось влияние неинвазивной ИВЛ на прогрессирование заболевания до развития дыхательной недостаточности. Во всех остальных – уже после формирования респираторного дистресса. В целом, 18% пациентов в группе неинвазивной ИВЛ нуждались в интубации трахеи. Продолжительность неинвазивной респираторной поддержки колебалась, тем не менее поддержка не сопровождалась ростом количества осложнений и летальности. В четырех низкого качества обсервационных исследованиях при сравнении неинвазивной ИВЛ с традиционным инвазивным подходом у пациентов с дыхательной недостаточностью зафиксировано уменьшение продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации, осложнений, летальности. Авторы приходят к заключению, что раннее назначение неинвазивной ИВЛ пациентам с травмой грудной клетки без дыхательной недостаточности может предотвращать интубацию трахеи, уменьшать количество осложнений и продолжительность госпитализации; применение подхода при уже резвившейся дыхательной недостаточности остается противоречивым подходом в связи с отсутствием исходных исследований хорошего качества.
Основным элементом несовершенства систематического обзора является качество исходных исследований.
Систематический обзор и метаанализ исследований профилактики развития дыхательной недостаточности при травме грудной клетки ранее не выполнялись. Тем не менее, косвенным подтверждением полученных данных является возможность уменьшения осложнений при неинвазивной ИВЛ уже на фоне сформировавшейся дыхательной недостаточности на фоне травмы грудной клетки, что подтверждено в недавно выполненном систематическом обзоре и метаанализе (2).
1. Duggal A., Perez P., Golan E. et al. The safety and efficacy of noninvasive ventilation in patients with blunt chest trauma: a systematic review // Crit. Care. – 2013. – 17:R142.
2. Chiumello D., Coppola S., Froio S. et al. Noninvasive ventilation in chest trauma: systematic review and meta-analysis // Intensive Care Med. – 2013. – V. 39. – P. 1171–1180.
Проф. Беляев А.В.
