Роль протективной ИВЛ во время абдоминальной операции
Во время операции с общим обезболиванием на органах брюшной полости следует использовать протективную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Вывод доказывают Futier E. и соавт. по результатам исследования, представленного в высокорейтинговом журнале (1).
Futier E. и соавт. преследовали цель сопоставить влияние протективной ИВЛ (малый дыхательный объем [ДО], положительное давление в конце выдоха [ПДКВ], рекрутирование легких) и стандартной практики ИВЛ на исходы больных, оперируемых на органах брюшной полости. Для этого было выполнено многоцентровое двойное слепое исследование IMPROVE (от англ. Intraoperative Protective Ventilation). Критерии включения пациентов: возраст старше 40 лет, плановые лапароскопические или нелапарскопические обширные абдоминальные операции с планируемой продолжительностью минимум 2 ч, индекс осложнений со стороны легких после операции более 2 (ранжировалось от 1 до 5). ИВЛ в контрольной группе: ИВЛ по объему 10–12 мл/кг идеальной массы тела без ПДКВ и рекрутирования; в исследуемой – ИВЛ по объему 6–8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 6–8 см вод. ст., рекрутирование каждые 30 мин после интубации трахеи (постоянное положительное давление в дыхательных путях 30 см вод.ст. в течение 30 сек). В обеих группах не допускали превышения давления плато 30 см вод.ст. Основными показателями исхода считали выраженные легочные (пневмония, потребность в инвазивной или неинвазивной ИВЛ по поводу острой дыхательной недостаточности) и внелегочные (сепсис, тяжелый сепсис, инфекционно-токсический шок, летальный исход) осложнения на протяжении семи суток после операции.
Основные показатели исхода зафиксированы у 21 из 200 (10,5%) пациентов исследуемой и 55 из 200 (27,5%) контрольной группы (Р = 0,001). Через 7 сут потребность в неинвазивной или инвазивной ИВЛ составила 5,0% и 17,0% соответственно (Р = 0,001). Применение протективной ИВЛ сопровождалось сокращением продолжительности госпитализации (Р = 0,006). Авторы приходят к заключению, что использование протективной ИВЛ у пациентов с промежуточным и высоким риском осложнений, оперируемых на органах брюшной полости, сопровождается улучшением клинических исходов и уменьшением потребности в оказании помощи.
Вероятное объяснение полученным данным следует из ранее выполненных исследований у больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых: уменьшение ДО позволяет снизить вероятность травмирования легочной паренхимы во время ИВЛ. В то же время дополнительными компонентами, которые, возможно, предотвратили формирование ателектазов, стали ПДКВ и рекрутирование легких.
Значение протективной ИВЛ документировано для пациентов с ОРДСВ. Как ни парадоксально, применительно к пациентам с «нормальными» легкими значение такого подхода практически не исследовалось. Ранее значение ИВЛ малым ДО анализировалось у больных кардиохирургического профиля (2).
1. Futier E., Constantin J.-M., Paugham-Burtz C. et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 369. – P. 428–437.
2. Sundar S., Novack V., Jevis K. et al. Influence of low tidal volume ventilation on time to extubation in cardiac surgical patients // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1102–1110 далее
Проф. Беляев А.В.
