Эффективность ИВЛ в положении лежа на животе при ОРДСВ
Положение лежа на животе улучшает выживаемость пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДСВ). Таков вывод авторов многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, представленного в New England Journal of Medicine (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Guerin C. и соавт. преследовали цель выполнить проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование влияния расположения пациента на животе на выживаемость пациентов с ОРДСВ, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) минимум 5 см вод.ст. и отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) менее 150 мм рт.ст. Критерии включения: диагноз ОРДСВ в соответствии с критериями Американо-Европейской согласительной конференции; ИВЛ через эндотрахеальную трубку продолжительностью менее 36 ч; ОРДСВ тяжелой степени (РаО2 / FiO2 < 150 мм рт.ст., FiO2 => 5 см вод.ст., дыхательный объем 6 мл/кг). Пациентов переворачивали в положение лежа на животе в течение первого часа после рандомизации. В такой позиции больной находился минимум 16 ч. ИВЛ обеспечивали в режиме контролируемой ИВЛ по объему. Уровень ПДКВ подбирали по общепринятой таблице в зависимости от FiO2. Целевыми показателями обеспечения ИВЛ считали давление плато не более 30 см вод.ст., рНа 7,20–7,45.
В группу положения лежа на животе были включены данные 237 пациентов, контрольную – 229. Летальность в течение 28 сут составила 16,0% в исследуемой, 32,8% - контрольной группе (P < 0,001), 90 сут 23,6% и 41,0% (P < 0,001) соответственно. Частота осложнений не различалась между группами. Авторы приходят к выводу, что при ОРДСВ тяжелой степени раннее применение в течение продолжительного периода положения пациента лежа на животе уменьшает летальность в течение 28 и 90 сут.
До последнего времени положение лежа на животе оставалось опциональным подходом в силу отсутствия полноценной доказательной базы. В то же время следует обратить внимание, что в выполненном исследовании отбирались пациенты с ОРДСВ тяжелой степени, положение меняли на ранних этапах заболевания, пациент находился на животе 73% времени. В то же время положение на животе не может быть использовано у всех пациентов: необходим персонал, имеющий опыт поворота пациента и его ведения в таком положении; существует риск смещения трубки, дренажей, зондов; сложность санации трахеобронхиального дерева; ЭКГ-электроды должны располагаться на спине; метод относительно противопоказан при внутриабдоминальной гипертензии.
1. Guerin C., Reignier J., Richard J.-C. et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 2159–2168.
2. Soo H.G.W. In prone ventilation, one good turn deserves another // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 2227–2228.
Проф. Беляев А.В.
