Высокочастотная ИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых: результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования OSCILLATE
Высокочастотная искусственная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ) при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых (ОРДСВ) в сопоставлении с традиционными подходами, обеспечивающими «протективную» ИВЛ, не ведет к уменьшению внутригоспитальной летальности и может даже сопровождаться увеличением смертности. Таков вывод авторов многоцентрового рандомизриованного контролируемого исследования (1).
Ferguson N.D. и соавт. преследовали определить эффективность ВЧИВЛ при ОРДСВ средней и тяжелой степени в сопоставлении с традиционной ИВЛ назначением малого дыхательного объема и большого положительного давления в дыхательных путях (ПДКВ). Для этого было выполнено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в 39 отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) в пяти странах. Критерии включения: появление клиники поражения легких на протяжении двух предшествующих недель, интубация трахеи, наличие гипоксемии (отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови [РаО2] к фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе [FiО2]2 => 0,5), билатеральные очаги при рентгенографии грудной клетки. Критерии исключения: связь гипоксемии с гипертензией левого предсердия; подозрение в отношении легочного кровоизлияния; нейромышечные заболевания в анамнезе, увеличивающие потребность ИВЛ; хронические респираторные заболевания тяжелой степени; сопутствующие заболевания, при которых ожидаемая летальность на протяжении 6 мес превышает 50%; при наличии риска внутричерепной гипертензии; в случае отсутствия согласия на поддержку жизни; если ожидаемая продолжительность ИВЛ менее 48 ч; возраст менее 17 или старше 85 лет; при массе тела менее 35 кг или более 1 кг на сантиметр роста; ИВЛ дольше 72 ч; применение ВЧ ИВЛ в анамнезе; врач отклоняет включение пациента в исследование.
После включения пациента в исследование во всех случаях назначалась стандартная респираторная поддержка: режим контролируемой ИВЛ по давлению; дыхательный объем 6 мл/кг массы тела; FiO2 0,6 при ПДКВ 10 см вод.ст. и больше при потребности в зависимости от оксигенации. Через 30 мин при условии сохранения РаО2/FiO2 200 и менее пациентов рандомизировали в одну из исследовательских групп.
При реализации ВЧ ИВЛ вначале применяли рекруитмент маневр назначением давления 40 см вод.ст. на протяжении 40 сек для расправления легких. Затем индуцировали ВЧ ИВЛ с поддержанием среднего давления в дыхательных путях 30 см вод. ст. с последующей коррекцией так, чтобы РаО2 достигало целевых значения 55–80 мм рт.ст. Стремились минимизировать ДО при ВЧ ИВЛ использованием максимально возможной частоты с тем, чтобы поддерживать рН в артериальной крови более 7,25. Вопрос о традиционной ИВЛ рассматривали через 24 ч и более от момента начала ВЧ ИВЛ, если среднее давление в дыхательных путях составляло 24 см вод.ст. и менее на протяжении 12 ч. Переход был обязательным при давлении в дыхательных путях 20 см вод.ст. На протяжении последующих 48 ч, если для достижения целевых показателей оксигенации FiO2 должно было составлять более 0,4 или потребность в ПДКВ – более 14 см вод.ст. в течение 1 ч, восстанавливали ВЧ ИВЛ.
При использовании традиционной ИВЛ после исходного рекруитмент маневра (как и в группе ВЧ ИВЛ) использовали контролируемую ИВЛ по давлению ДО 6 мл/кг массы тела, давления плато 35 см вод.ст. и менее, ПДКВ 20 см вод.ст. с последующей коррекцией ПДКВ и FiO2.
Исследование было преждевременно остановлено после отслеживания результатов 548 пациентов при планировании включения в анализ 1200. Летальность внутри стационара составила в группе ВЧ ИВЛ 47%, тогда как в контрольной группе – 35% (Р = 0,005). При использовании ВЧ ИВЛ пришлось увеличивать дозу мидазолама (Р < 0,001), чаще назначать мышечные релаксанты (Р < 0,01).
Авторы приходят к заключению, что при ОРДСВ средней и тяжелой степени раннее применение ВЧ ИВЛ в сопоставлении с традиционными подходами к ИВЛ не ведет к уменьшению внутригоспитальной смертности и может даже сопровождаться увеличением показателя.
Полученные данные диктует потребность обратить на них серьезное внимание. Позитивный эффект ВЧ ИВЛ был показан в небольших по объему исследованиях. Ferguson N.D. и соавт. предприняли попытку анализа с относительно выверенным дизайном. И одним из возможных механизмов негативного последствия ВЧ ИВЛ – баротравма, что требует уточнения в ходе последующих исследованиях.
1. Ferguson N.D., Cook D.J., Guyatt H.H. et al. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 795–805.
Проф. Беляев А.В.
