Каков же должен быть ДО при ИВЛ: ответ пытаются дать авторы систематического обзора
Чем меньше дыхательный объем (ДО) во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), тем меньше риск развития острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ) у пациентов без исходного его наличия. Таков основной вывод авторов систематического обзора, представленного в Critical Care (1).
Fuller B.M. и соавт. преследовали цель выполнить систематический обзор научных фактов роли ДО при ИВЛ как фактора развития ОРДСВ у пациентов без исходного ОРДСВ. Для этого был осуществлен поиск соответствующих исследований по различным базам данных без ограничения языка публикаций. Критерии включения: различные по дизайну исследования пациентов старше 17 лет, которым осуществляется инвазивная ИВЛ; отсутствие ОРДСВ на момент начала ИВЛ; исследование ДО (ретроспективное или проспективное) как предиктора исхода. Критерии исключения: исходно установленный диагноз ОРДСВ; исследование пациентов без интубации трахеи (т. е. неинвазивная ИВЛ); ДО не был основным исследуемым параметром; развитие ОРДСВ не входило в перечень параметров исхода; обзор, письмо в редакцию, редакторская статья, исследование у животных.
В окончательный анализ были включены тринадцать исследований. Только лишь одно из них было рандомизированным контролируемым исследованием, в котором ДО 6 мл/кг расчетной массы тела вел к уменьшению абсолютного риска развития ОРДСВ на 10,9% при сопоставлении с ДО 10 мл/кг. Из обсервационных исследований три было выполнено в операционной (n = 58419), в одном из которых была выявлена связь между ДО и развитием ОРДСВ. Но в самом большом из них (n = 53910) различий между группами пациентов выявлено не было. Девять обсервационных исследований были выполнены в отделении интенсивной терапии и реанимации (n = 8165), в шести из них показано, что ДО является независимым предиктором развития ОРДСВ.
Временной интервал развития ОРДСВ охарактеризован в семи исследованиях: синдром развивался в течение 2–4 сут. Частота ОРДСВ была очень низкой в исследованиях, выполненных в операционной (0,2–1,9%), и в значительной степени увеличивалась у пациентов в критическом состоянии (6,2–44%). Развитие ОРДСВ вело к росту летальности (до 36%), продолжительности госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации, стационаре, продолжительности ИВЛ, вероятности полиорганной недостаточности.
Авторы приходят к заключению, что при увеличении ДО растет риск развития ОРДСВ. Но четкие числовые рекомендации дать невозможно в силу гетерогенности исхоных исследований.
В обсуждении авторы обращают внимание на ряд важных тенденций, выявляемых в исследованиях. Так, ОРДСВ у пациентов с риском формирования синдрома развивался достаточно быстро после начала ИВЛ. Это предполагает, что в некоторых случаях ОРДСВ уже имел место на момент включения в исследование, синдром затем проявился клинически. Кроме этого, на развитии ОРДСВ сказывались другие факторы: связанные с пациентом (например, рестриктивные заболевания легких), с ИВЛ (например, давление в дыхательных путях), не связанные с ИВЛ (например, водный баланс, трансфузия). Таким образом, ОРДСВ отражает взаимосвязь между различными факторами; следовательно, профилактика синдрома – это мультимодальный подход.
Значение выполненного обзора в следующем. Рекомендации по выбору ДО при сформировавшемся ОРДСВ к настоящему времени сформированы. Отсутствуют таковые для пациентов без ОРДСВ. Отдельные обсервационные исследования обращают внимание на связь между большим ДО и развитием ОРДСВ. Выполненный анализ дает суммарную характеристику исследований связи ДО при ИВЛ и ОРДСВ.
1. Fuller B.M., Mohr N.M., Drewry A.M. et al. Lower tidal volume at initiation of mechanical ventilation may reduce progression to acute respiratory distress syndrome: a systematic review // Crit. Care. – 2013. – 17:R11.
Проф. Беляев А.В.
