Авторизація

Email
Пароль

Как избежать инвазивной искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности

 

Избежать инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гиперкапнической дыхательной недостаточности можно сочетанием неинвазивной ИВЛ с экстракорпоральным малоинвазивным устройством, позволяющим извлечь из крови СО2. Это доказывают Kluge S. и соавт. в исследовании, результаты которого представлены в Intensive Care Medicine (1).

Kluge S. и соавт. преследовали цель проанализировать эффективность и безопасность безнасосного экстракорпорального устройства для стабилизации газового состава крови (PECLA, от англ. pumpless extracorporeal lung assist) в сопоставлении с традиционной инвазивной ИВЛ у пациентов с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью, не поддающейся эффективному лечению использованием неинвазивной ИВЛ. Для этого было выполнено многоцентровое исследование случаев в Германии. Критерии инициации неинвазивной ИВЛ: респираторный ацидоз (рН < 7,35) и/или клинические проявления дыхательной недостаточности у пациентов с хронической патологией легких. Критерии неэффективности неинвазивной ИВЛ и перехода на инвазивную ИВЛ: 1. Усугубление респираторного ацидоза, 2. Усугубление степени гипоксемии, 3. Увеличение частоты дыхания, 4. Клинические данные о слабости дыхательных мышц и/или росте работы дыхания.

В исследование были включены 42 пациента: 21 выполнялась неинвазивная ИВЛ в сочетании с применением PECLA, 21 – традиционная ИВЛ. У 19 из 21 (90%) больных использования PECLA интубация трахеи не потребовалась. Усредненное значение РаСО2 и рН артериальной крови до подключения PECLA составляли 84,0 мм рт.ст. и 7,28 соответственно. В течение 24 ч применения PECLА показатели улучшались: РаСО2 снижалось до 52,1 мм рт.ст., рН увеличивалось до 7,44. На фоне использования экстракорпорального контура развилось два обширных и семь небольших по степени геморрагических осложнения. В сопоставлении с контрольной группой имела место тенденция к сокращению сроков госпитализации (Р=0,056), разницы по показателям летальности в течение 28 сут и 6 мес между группами выявлено не было.

Авторы приходят к заключению, что экстракорпоральное извлечение CO2 позволяет исключить интубацию трахеи и инвазивную ИВЛ у большинства пациентов с обострением хронической дыхательной недостаточности при отсутствии ответной реакции на неинвазивную ИВЛ. Но в сопоставлении с традиционной ИВЛ кратко- и долгосрочные показатели выживаемости сопоставимы.

Исследования, в которых решалась задача использования экстракорпорального малоинвазивного контура для извлечения из крови CO2 у пациентов в сознании с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью для исключения эндотрахеальной интубации и инвазивной ИВЛ, ранее не публиковались. Но ценность не только в наличии научной новизны. Интубация трахеи и последующая ИВЛ позволяет спасти жизнь пациенту с тяжелой дыхательной недостаточностью. Инвазивная ИВЛ сама по себе может индуцировать серию опасных для жизни нарушений: вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП), поражение легких, обусловленное аппаратной поддержкой (VILI, от англ. ventilator-induced lung injury), неврологические отклонения, связанные с потребностью в аналгоседации. В силу этого исключение инвазивной ИВЛ, даже несмотря на разработку и продолжающееся совершенствование концепции протективной ИВЛ, является привлекающим к себе внимание направлением. Альтернатива – неинвазивная ИВЛ. Но она не во всех случаях может обеспечить эффективный газообмен. В то же время нормализации показателей газового состава крови может способствовать экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). До последнего времени она использовалась в специализированных центрах. В настоящее время в клиническую практику внедряются малоинвазивные приспособления для извлечения накапливающегося в организме СО2. Ценность представленного исследования – идеологическая: показана возможность решения вопроса даже при неэффективности неинвазивной ИВЛ. Но с другой стороны, Kluge S. и соавт. доказали лишь теоретическую возможность такого шага: показатели исхода в сопоставлении с группой контроля улучшить не удалось.

 

 

1. Kluge S., Braune S.A., Engel M. et al. Avoiding invasive mechanical ventilation by extracorporeal carbon dioxide removal in patients failing nonivasive ventilation // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1632–1639.

 

 

Проф. Беляев А.В.