Роль фибринолитической терапии парапневмонического плеврита и эмпиемы: результаты нового метаанализа
Локальное применение фибринолитиков может улучшать некоторые показатели исхода парапневмонического плеврита и эмпиемы у взрослых. Таков вывод метаанализа, представленного в Chest (1).
Janda S. и соавт. преследовали цель выполнить систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих применение фибринолитиков с плацебо при терапии парапневмонического плеврита и эмпиемы. Для этого был осуществлен поиск соответствующих исследований, опубликованных до октября 2011 г., по различным базам данным. В конечном итоге в метаанализ были включены данные семи РКИ (801 пациентов). Применение фибринолитиков вело к улучшению основных показателей исхода (потребность в хирургическом вмешательстве, летальный исход) (отношение риска 0,50, 95% доверительный интервал 0,28–0,87), а также потребности в операции (отношение риска 0,61, 95% доверительный интервал 0,45–0,82). Метод лечения не сказывался на продолжительности госпитализации и летального исхода. Авторы приходят к заключению, что фибринолитическая терапия обладает возможностью улучшать результаты лечения парапневмоческого плеврита и эмпиемы у взрослых. Хотя недостаточно данных в поддержку повсеместного использования такого метода лечения во всех случаях плеврита/эмпиемы, вопрос о локальном применении фибринолитиков может быть рассмотрен у пациентов с ограниченным плевральным выпотом, поскольку в таких случаях возможно уменьшение потребности в хирургическом вмешательстве.
Сопоставимость с ранее выполненными метаанализами приведена в табл. Двумя крупными РКИ эффективности местного применения фибринолитиков у взрослых являются MIST1 и MIST2 (от англ. Multicenter Intrapleural Sepsis Trial) (2, 3). В первом из них не удалось доказать влияния метода терапии на показатели исхода. В исследовании MIST2 не зафиксировано положительного эффекта от применения фибринолитика, но выявлен эффект от сочетания альтеплазы и деоксирибонуклеазы. Оба исследования включены в метаанализ Janda S. и соавт.
Табл. Сопоставимость с ранее выполненными метаанализами и систематическими обзорами.
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
|
Cameron R., Davies H.R. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema // Cochrane Database Syst Rev. – 2008:CD002312 |
Систематический обзор и метаанализ РКИ применения фибринолитических препаратов для терапии парапневмонического плеврита и эмпиемы у взрослых, опубликованных до ноября 2006 г. Критериям включения соответствовали 7 РКИ. 761 пациентов |
Вмешательство не сказывалось на летальном исходе, сопровождалось уменьшением риска оперативного вмешательства |
|
Tokuda Y., Matsushima D., Stein G.H., Miyagi S. Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and complicated parapneumonic effusions: a meta-analysis // Chest. – 2006. – V. 129. – P. 783–790 |
Метаанализ РКИ применения фибринолитических препаратов для терапии плеврита и эмпиемы у взрослых. Критериям включения соответствовали 5 РКИ. 575 пациентов |
Применение фибринолитического препарата ведет к незначимому уменьшению летальности и потребности в операции. Отсутствуют поддерживающие данные применению такого метода лечения |
Инфекционный плеврит развивается в три этапа. На первом (экссудативная фаза) образуется в относительно небольшом количестве экссудат вследствие увеличения проницаемости висцеральной плевры. На втором (фрибринозно-гнойная фаза) – происходит инфицирование изначально стерильного экссудата в результате размножения в нем микроорганизмов. Этот этап характеризуется выпадением фибрина вдоль висцеральной и париетальной плевры, что ведет к возможности образования камер и спаек. На следующем этапе (фаза организации) в экссудате фибробласты образуют неэластическую тканевую прослойку. Плевральный выпот на первом этапе является неосложненным. На следующем этапе формируется так называемый осложненный парапневмонический плеврит, характеризующийся следующими биохимическими, микробиологическими и анатомическими отклонениями: рН < 7,2, лактат дегидрогеназа (ЛДГ) > 1000 ед, окраска по граму или микробиологическое исследование позитивны, формирование камер. Эмпиема определяется наличием гноя.
Janda S. и соавт., анализируя включенные в метаанализ РКИ, констатируют, что в большинстве исходных исследований анализировались пациенты с локализованным плевральным выпотом. Таким образом, вопрос о применении фибринолитиков следует рассматривать именно у такой категории больных. При этом для анализа состояния плевральной полости следует применять ультразвуковое исследование и/или компьютерную томографию. При использовании дренажной трубки малого диаметра место расположения следует определить с помощью ультразвука и ввести дренаж в зону наибольшего скопления жидкости, для обеспечения проходимости следует регулярно промывать дренаж солевым раствором. Опираясь на данные исследования MIST2, в дополнение к фибринолитику может быть назначена деоксирибонуклеаза. Вопрос о местном применении фибринолитика следует рассмотреть на ранних стадиях заболевания.
Вывод метаанализа Janda S. ограничен выраженной гетерогенностью исходных исследований, что обусловливает вероятность смещенной оценки.
1. Janda S., Swiston J. Intrapleural fibrinolytic therapy for treatment of adult parapneumonic effusion and empyemas: A systematic review and meta-analysis // Chest. – 2012. – V. 142. – P. 401–411.
2. Maskell N.A., Davies C.W., Nunn A.J. et al. First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection // N. Engl. J. Med. – 2005. – V. 352. – P. 865–874.
3. Rahmann N.M., Maskell N.A., West A. et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 365. – P. 518–526.
Проф. Беляев А.В.
