Применение витаминов и микроэлементов ведет к улучшению показателей исхода у больных в критическом состоянии: результаты метаанализа
Применение микроминералов и витаминов в качестве антиоксидантов ведет к улучшению показателей исхода больных в критическом состоянии. Таков вывод авторов метаанализа и систематического обзора (1).
Микроминералы, такие как медь, марганец, цинк, железо, селен, необходимы для функционирования ферментов супероксид дисмутазы, каталазы, глютатион-пероксидазы. Витамины Е, С, бета-каротин участвуют в защитных реакциях неферментативными механизмами.
Manzanares W. и соавт. ставили перед собой задачу выполнить систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых клинических исследований влияния витаминов и микроэлементов в качестве фармаконутритивной терапии на клинические исходы больных в критическом состоянии. Для этого был осуществлен поиск соответствующих исследований, опубликованных до декабря 2011 г., без ограничения языка публикаций по различным базам данных. Критерии включения: 1. Дизайн исследования – рандомизированное контролируемое, 2. Больные – в критическом состоянии, взрослые (старше 18 лет), 3. Метод терапии – микроэлементы и/или витамины в сопоставлении с плацебо (или энтеральным, или парентеральным путем, или оба пути поступления), 4. Показатели исхода – один из следующих: летальность, продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), продолжительность госпитализации в стационаре, инфекционные осложнения и другие клинически значимые осложнения. Из анализа выключались исследования, в которых приводились лишь биохимические, метаболические, иммунологические показатели или состояние питание; исследования эффективности дополнительного назначения N-ацетилцистеина, поскольку данная аминокислота потенциально неблагоприятна для больных с синдромом системного воспалительного ответа при критических состояниях; при дополнительном назначении глутамина, аргинина, омега-3 жирных кислот.
Критериям включения удовлетворяли 21 рандомизированное контролируемое исследование. Анализ выявил следующие факты:
1. Применение антиоксидантов сопровождалось значимым уменьшением летальности (Р=0,002).
2. Использование антиоксидантов вело к тенденции к уменьшению инфекционных осложнений (Р=0,08).
3. Назначение антиоксидантов не сказывалось на продолжительности госпитализации в стационаре (Р=0,25), ОИТР (Р=0,38).
4. Применение антиоксидантов сопровождалось уменьшением продолжительности искусственной вентиляции легких (Р=0,02).
5. Назначение антиоксидантов парентеральным путем введения вело к тенденции уменьшения летальности (Р=0,11), тогда как энтеральным – более значимым ее уменьшением (Р=0,0008).
6. Применение антиоксидантов приводило к уменьшению летальности у пациентов с более высоким риском летального исхода (Р=0,003), не сказываясь на больных с более низким риском (Р=0,57).
7. При анализе включения селена в терапию выявлено, что его применение сопровождалось тенденцией к снижению летальности (Р=0,12), тогда как отсутствие селена приводило к значимому уменьшению летального исхода (Р=0,0003). В то же время назначение селена вело к тенденции к уменьшению инфекционных осложнений (Р=0,08), тогда как отсутствие микроминерала в терапии не сказывалось на этом показателе (Р=0,75). При анализе пути поступления селена выявлено, что его парентеральное поступление сопровождалось тенденцией к уменьшению летальности (Р=0,11), частоты инфекционных осложнений (Р=0,08). Назначение селена в виде монотерапии вело к тенденции к снижению летальности (Р=0,06), тенденции к уменьшению инфекционных осложнений (Р=0,10), парентеральный «коктейль» из антиоксидантов и селена не сказывался на летальности (Р=0,23) и инфекционных процессах (Р=0,40). Назначение селена в нагрузочной дозе вел к тенденции к снижению летальности (Р=0,07), без нагрузочной дозы не сопровождался изменением показателя (Р=0,59). Кроме этого, применение более 500 мкг/сут селена в сутки сопровождалось тенденцией к более низкой летальности (Р=0,07), тогда как применение селена в дозах менее 500 мкг на летальности не сказывалось (Р=0,75). Влияния пути поступления (парентеральный/энтеральный) на летальность не зафиксировано.
Авторы приходят к следующим заключениям. 1. Критические состояния характеризуются оксистрессом с уменьшением содержания антиоксидантов в организме. Применение микросоединений, обладающих антиоксидантным эффектом, может восстанавливать антилоксидантный статус и улучшать клинические исходы заболеваний. 2. Микроминералы и витамины в качестве антиоксидантов могут уменьшать летальность, сокращать продолжительность искусственной вентиляции легких. 3. Применение микроминералов и витаминов сопровождается тенденцией к уменьшению частоты инфекционных осложнений. 4. Терапевтический эффект может быть максимально выражен у больных в более тяжелом состоянии. 5. Применение селена внутривенно в дозе более 500 мкг может оптимизировать терапевтический эффект антиоксидантов.
Несмотря на элементы несовершенства, в основном в связи с исходными исследованиями, необходимо признать значение данного анализа: подобного плана метаанализ и систематический обзор ранее не выполнялся. В то же время при синдроме системного воспалительного ответа концентрация эндогенных витаминов и микроминералов уменьшается в связи с их поступлением в интерстициальное пространство механизмом капиллярной утечки, гемодилюцией, исходным недостаточным поступлением в организм. К этому же ведет использование экстракорпоральных методов детоксикации.
1. Manzanares W., Dhaliwal R., Jiang X. et al. Antioxidant micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care. – 2012. – 16: R66.
Проф. Беляев А.В.
