Оснований для повсеместного назначения пробиотиков недоношенным новорожденным нет: вывод из результатов систематического обзора
Отсутствует доказательная база рекомендовать повсеместное назначение пробиотиков недоношенным новорожденным. Таков вывод авторов систематического обзора (1).
Mihatsch W.A. и соавт. ставили перед собой цель выполнить систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) эффективности применения пробиотиков у новорожденных с низкой массой тела (менее 1500 г) и недоношенных новорожденных для уменьшения летальности, некротического энтероколита (НЭК), микробиологически доказанного сепсиса, клинического сепсиса (без положительного микробиологического исследования крови), улучшения показателей переносимости энтерального питания и длительных исходов.
Критериям включения удовлетворяли 15 РКИ с различным уровнем качества дизайна. Авторы пришли к следующим выводам.
1. Отсутствует хорошего качества (1а) доказательная база рекомендовать повсеместное использование пробиотиков у недоношенных новорожденных или в особых группах недоношенных новорожденных, таких как с низкой массой тела.
2. В отдельных ситуациях, например, локальная высокая частота НЭК или летальности, клиницисты могут рассмотреть вопрос об использовании отдельных пробиотиков с документированной эффективностью и безопасностью в режиме off label (2b). Принятие решения нуждается в индивидуальной оценке соотношения риск / позитивный результат.
3. Доступные для анализа исследования не позволяют сделать вывод о роли определенного микроорганизма, дозы или алгоритма использования.
4. На основе доступных для анализа исследований невозможно сделать вывод, эффективен ли препарат на основе одного микроорганизма или содержащий несколько микроорганизмов.
5. Данные, полученные при исследовании одного микроорганизма, невозможно экстраполировать на другой микроорганизм. Безопасность и эффективность каждого образца пробиотика следует доказывать отдельно.
6. Необходимы убедительные данные, полученные в крупном с полноценным дизайном, по возможности, многоцентровом РКИ, в котором в качестве основных показателей исхода будет выбран некротический энтероколит тяжелой степени или летальность.
Сопоставимость с ранее выполненными исследования. Ранее выполненные исследования следует разделить на несколько групп: 1 – результаты согласительных документов, 2 – результаты РКИ, в которых показана опасность применения прробиотиков у больных в критическом состоянии, 3 – результаты иных РКИ. Внимание необходимо сконцентрировать на первых двух группах.
1. В ранее подготовленном протоколе по энтеральному питанию недоношенных новорожденных эксперты Европейской ассоциации детских гастроэнтерологов и гепатологов приходят к такому же заключению.
2. Существует несколько исследований с хорошим уровнем дизайна, в соответствии с которыми применение пробиотиков у пациентов в критическом состоянии небезопасно:
а) Honeycutt T.C. и соавт. предприняли попытку выполнить рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование эффективности пробиотиков для уменьшения частоты нозокомиальных осложнений у детей в критическом состоянии в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОИТР). Исследование было преждевременно остановлено в связи с отсутствием эффекта и тенденцией к увеличению частоты инфекционных осложнений.
б) Besselink M.G. и соавт. выполнили рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование эффективности пробиотиков у больных с острым тяжелым панкреатитом. Применение пробиотиков не сопровождалось уменьшением риска инфекционных осложнений и вело к увеличению вероятности летального исхода.
Таким образом, при отсутствии убедительных данных об эффективности и наличии данных о возможности ухудшения результатов лечения у больных в критическом состоянии применение пробиотиков следует ограничить рамками исследований с хорошим уровнем дизайна после разрешения локальных комитетов по биоэтике.
1. Mihatsch W.A., Braegger C.P., Decsi T. et al. Critical systematic review of the level of evidence for routine use of probiotics for reduction of mortality and prevention of necrotizing enterocolitis and sepsis in preterm infants // Clin. Nutr. – 2012. – V. 31. – P. 6–15.
2. Agostoni C., Buonocore G., Camielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and nutrition committee on nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2010. – V. 50. – P. 85–91.
3. Honeycutt T.C., El. Khashab M., Wardrop 3rd R.M. et al. Probiotic administration and the incidence of nosocomial infection in pediatric intensive care: a randomized placebo-controlled trial // Pediatr. crit. Care Med. – 2007. – V. 8. – P. 452–458.
4. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Buskens E. et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. – 2008. – V. 371. – P. 651–659.
Проф. Беляев А.В.
