Когда же начинать парентеральное питание: комментарий экспертов
Экспертами Канады прокомментировано (1) исследование Casaer M.P. и соавт. (2). Основные позиции Kerrie J.P. и соавт. следующие.
Многие пациенты поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОИТР) в состоянии недостатка питания. Более того, критические состояния и длительная госпитализация могут дополнительно ухудшать состояние питания в связи с увеличением катаболизма, повышением концентрации провоспалительных цитокинов, контринсулярных гормонов (например, кортизола, катехоламинов, глюкагона), резистентности к эндогенным анаболическим гормонам (например, инсулину, инсулиноподобному фактору роста 1). У 40% и более пациентов в ОИТР возможен клинически значимый недостаток питания. Это может вести к увеличению летальности и осложнений (инфекционных, нарушению заживления ран, росту продолжительности искусственной вентиляции легких [ИВЛ]), длительности госпитализации в ОИТР и затрат на лечение. В силу этого интенсивисты при малейшей возможности могут стремиться начинать отдельные элементы дополнительного клинического питания. Но данные доказательной медицины в этом отношении неубедительны.
В хорошо выполненном в 2005 г. обзоре 111 исследований Doig и соавт. выявили, что исследования клинического питания, в целом, малообъемны; в них не использована рандомизация; при последующем наблюдении большая часть данных оказывается утраченной; в них не применяется в адекватном объеме дополнительный анализ. Несмотря на данные недостатки, исследования в действительности показали положительные последствия раннего энтерального питания (ЭП) у большинства категорий пациентов ОИТР, включая больных с травмой, ожогами, черепно-мозговой травмой, после обширной операции, острым панкреатитом. Данные положительные последствия включали уменьшение частоты летального исхода, инфекционных осложнений, продолжительности ИВЛ, длительности госпитализации в ОИТР. В противоположность этому применение и оптимальный временной интервал начала парентерального питания (ПП) определены в гораздо меньшей степени.
Использование ПП в качестве дополнительного элемента ЭП исследованы в недостаточной степени. В этом отношении рекомендации Европы и Северной Америки существенно различаются. Экспертами обеих континентов рекомендуется ЭП. Но Европейская ассоциация клинического питания рекомендует начинать ПП на протяжении 24–48 ч от момента госпитализации при условии, что ЭП не соответствует целевому показателю энергообеспечения. Американская ассоциация клинического питания рекомендует прибегнуть к ПП через 7 суток госпитализации в ОИТР. Недостаток рандомизированных исследований ведет к тому, что большей части рекомендаций присвоена категория доказательности С или менее.
Casaer M.P. и соавт. выполнили обширное многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, в которое включены различные группы пациентов так называемого медицинского и хирургического профиля. Исследователи выделили группы риска недостатка питания. Но они исключили пациентов с выраженным недостатком питания (ИМТ менее 17). Пациентам назначали не только стандартное раннее ЭП, но и микроэлементы внутривенно. В исследовании преследовалась цель сравнить два протокола клинического питания. Но на самом деле многие больные не соответствовали критериям Европейской ассоциации клинического питания ESPEN в отношении раннего начала ПП. Например, руководство рекомендует ПП при противопоказаниях к ЭП, его непереносимости или несоответствия ЭП целевому показателю энергообеспечения в течения трех суток. Но половина пациентов были экстубированы на вторые сутки, переведены из ОИТР на четвертые сутки и уже получали большую часть потребности в энергии за счет перорального питания.
Основным недостатком исследования является отсутствие ослепления. Еще одним – большой удельный вес кардиохирургических пациентов. Кроме этого, дозы аминокислот были меньше рекомендованных современными алгоритмами. Авторы считают, что положительной стороной использованного подхода к ПП было невысокое соотношение белок/энергия, отсутствие в качестве дополнительных ингредиентов глутамина и других иммуномодуляторов. Использование данных компонентов не лишено противоречий. В силу этого, исключение этих элементов рассматривается как приемлемый подход. Потребность в энергии была рассчитана без определение энергозатрат с использованием непрямой калориметрии. Неясно, как принимался в расчет объем энергообеспечения при использовании пропофола, в состав которого входят липиды (что могло сказаться на суммарной величине энергообеспечения и функции печени). Что касается финансовых аспектов, то в силу особенностей их расчета в Бельгии возможно искажение полученных данных с невозможностью экстраполирования на иные системы.
Если принять во внимание, что современные препараты для ПП, особенно содержащие иммуномодуляторы, в соответствии с рандомизированными исследованиями ведут к улучшению показателей осложнений, особенно частоты инфекционных осложнений, то полученные Kerrie J.P. и соавт. данные могут быть и не столь значимыми для клинической практики. Но данное исследование все же является знаковым в силу большого количества включенных пациентов и обширного спектра исследованных больных.
В то же время значимость влияния исследования на клиническую практику ограничено рядом аспектов. Во-первых, как указывалось выше, количество кардиохирургических больных составило более 60%. Такие пациентами характеризуются особенностями (повышенной частотой фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий), а также сокращением продолжительности госпитализации в ОИТР в сопоставлении с пациентами общего профиля. Уменьшение продолжительности нахождения в ОИТР и повышенная переносимость ЭП значит, что потребность в ПП у кардиохирургических больных снижена. Во-вторых, из исследования были исключены пациенты с низким индексом массы тела (менее 17). Тогда как пациенты такой категории встречаются в практике интенсивной терапии нередко. В-третьих, исследование выполнялось до публикации данных NICE-SUGAR, в котором выявлено увеличение летальности и частоты гипогликемии при интенсивной терапии инсулином. В исследовании Casaer M.P. и соавт. при раннем ПП использована глюкоза в концентрации 20%, позднем – 5%. Увеличение концентрации вводимой глюкозы может означать рост потребности в инсулине, а это в свою очередь при использовании алгоритма интенсивной терапии инсулином может вести к увеличению количества осложнений.
Приведенные Kerrie J.P. и соавт. данные позволяют предполагать отсутствие явных неблагоприятных последствий при отсрочке ПП, а также отсутствие явных положительных эффектов от раннего ПП. Более того, при раннем ПП возможны неблагоприятные последствия. При этом, вероятно, следует обеспечить пациента витаминами и микроэлементами. Инстинктивное желание обеспечить пациентами энергией, вероятно, следует из предположения, что пациент в состоянии катаболизма нуждается в энергообеспечении. Это может соответствовать нашему желанию делать "что-либо" вместо "не делать ничего". Несмотря на недостатки, отсутствуют убедительные данные, что отсрочка ПП ведет к негативным последствиям.
1. Kerrie J.P., Bagshaw S.M., Brindley P.G. Early versus late parenteral nutrition in the adult ICU: feeding the patient or our conscience? // Can. J. Anesth. – 2012. – Online first.
2. Casaer M.P., Mesotten D., Hermans G. et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 365. – P. 506–517 далее
Проф. Беляев А.В.
