Когда же начинать парентеральное питание: похоже таки американцы правы
Сразу два исследования с различным уровнем дизайна и степенью обоснованности сделанных выводов пришли к заключению, что парентеральное питание (ПП) у больных в критическом состоянии, госпитализируемых в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), лучше начинать позже (1, 2). Исследование Casaer M.P. и соавт. сопровождает редакторская статья (3).
Энтеральное питание (ЭП) имеет ряд преимуществ перед ПП (4). Но в силу разных причин у всех больных выйти на целевые показатели ЭП в короткие сроки не удается. Признанные во всем мире протоколы клинического питания по-разному трактуют сроки начала ПП, в том числе при невозможности обеспечения полного ЭП (табл. 1). При этом особенно разнятся между собой рекомендации Европейской ассоциации клинического питания (ESPEN) и Американской ассоциации клинического питания (ASPEN). Несмотря на всю кажущуюся логичность раннего дополнительного ПП, более позднему началу ПП есть весомые научные обоснования, связанные с историей применения жировых эмульсий и недоучетом роли гипергликемии для возникновения побочных эффектов (4).
Табл. 1. Показания для парентерального питания в основных протоколах клинического питания
|
Европейская ассоциация клинического питания 5 |
Ассоциация клинического питания Германии 6 |
Ассоциация клинического питания Израиля 7 |
Американская ассоциация клинического питания 8 |
|
Всем больным, у которых не ожидается наладить нормальное питание в течение 3 сут, следует назначить ПП в течение 24–48 ч, если ЭП противопоказано или больные не могут его переносить.
Для всех больных, получающих ЭП менее целевого показателя, через 2 сут следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении ПП |
Больным в критическом состоянии без симптомов недостатка питания, которым, вероятно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение менее 5 сут, не следует назначать полное ПП, но необходимо обеспечить, как минимум, базовую потребность в глюкозе.
Больным в критическом состоянии следует назначить ПП от момента начала ИТ, если им маловероятно удастся обеспечить адекватное пероральное или ЭП даже через 5–7 сут.
Больным в критическом состоянии с недостатком питания в дополнение к возможному частичному ЭП следует назначить ПП |
Пациентам, которые не могут есть или не переносят ЭП, следует назначить ПП в соответствии с их потребностью (1В).
При невозможности обеспечения энергетической потребности энтеральным путем следует обеспечить смешанное ЭП и ПП |
При невозможности ЭП в течение первых 7 сут госпитализации в ОИТР потребности в нутритивной терапии нет. Исходно (до критического состояния) практически здоровым больным с отсутствием данных за белково-калорийноую недостаточность использование ПП следует отложить и начать его только через 7 сут после госпитализации (при невозможности ЭП).
При наличии данных о белково-калорийной недостаточности на момент госпитализации и невозможности ЭП следует начать как можно раньше ПП после госпитализации и адекватных реанимационных мероприятий |
Casaer M.P. и соавт. выполнили проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование параллельных групп EPaNIC (от англ. Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients). Исследование поддерживалось компанией Baxter без очевидных признаков конфликта интересов. Исследование проводилось в интервале 01.08.2007–08.11.2010 гг. у взрослых, госпитализируемых в ОИТР. Пациенты обладали показателем 3 балла и больше по шкале скрининговой оценки состояния питания (NRS) (размах шкалы 1–7 баллов, показатель => 3 баллов свидетельствует о существовании факторов риска недостатка питания). Всем больным при невозможности перорального питания на вторые сутки назначали ЭП (преимущественно осмолит, Abbott). Больных рандомизировали в группу раннего и позднего ПП. В группе раннего ПП назначали в первые и вторые сутки 20% раствор глюкозы для обеспечения 400 ккал/сут в первый день и 800 ккал/сут – во второй. На третьи сутки назначали ПП с использованием оликлиномеля или клинимикса (Baxter) в дозах, которые суммарно с ЭП удовлетворяли суточную потребность в энергообеспечении. Максимальный целевой показатель энергообеспечения составлял 2880 ккал/сут. Если ЭП перекрывало 80% потребности в энергии, ПП сокращали или прекращали. ПП возобновляли, если ЭП сокращалось менее 50% от потребности в энергии. Больным в группе позднего ПП назначали 5% раствор глюкозы для обеспечения адекватной гидратации. При недостаточности ЭП в течение 7 сут на 8 сутки назначали ПП. В обеих группах назначали парентеральное введение микроэлементов, электролитов, витаминов. Назначали также постоянное внутривенное введение инсулина для поддержания концентрации глюкозы в крови в пределах 4,4–6,1 ммоль/л. В анализ включены данные 4640 больных: 2312 раннего начала ПП, 2328 – позднего.
В соответствии с полученными результатами позднее назначение ПП сопровождалось улучшением показателей исхода заболевания (табл. 2).
Табл. 2. Некоторые показатели исхода заболеваний в зависимости от начала парентерального питания
|
Показатели |
Позднее начало ПП |
Раннее начало ПП |
Р |
|
Перевод из ОИТР в течение 8 сут – N (%) |
1750 (75,2) |
1658 (71,7) |
0,007 |
|
Летальность в течение 90 сут – N (%) |
257 (11,2) |
255 (11,2) |
1,00 |
|
Гипогликемия во время лечения – N (%) |
81 (3,5%) |
45 (1,9) |
0,001 |
|
Длительность госпитализации ОИТР в среднем, сут |
3 |
4 |
0,02 |
|
Новый инфекционный очаг – N(%) |
531 (22,8) |
605 (26,2) |
0,008 |
|
Р-реактивный белок средний на протяжении госпитализации ОИТР – мг/л |
190,6 |
159,7 |
< 0,001
|
|
Длительность ИВЛ > 2 сут – N(%) |
846 (36,3) |
930 (40,2) |
0,006 |
|
Трахеостомия – N (%) |
134 (5,8) |
162 97,0) |
0,08 |
|
Почечная недостаточность в соответствии с критериями RIFLE – N (%) |
104 (4,6) |
131 (5,8) |
0,06 |
|
Длительность госпитализации в стационаре – сут в среднем |
14 |
16 |
0,004 |
При анализе подгрупп авторы сравнили позднее начало ПП с ранним началом у больных, которым раннее ЭП было противопоказано в соответствии с хирургическими данными. При позднем начала ПП частота инфекционных осложнений была меньше (29,9%), чем в группе раннего начала (40,2%, Р=0,01). И это же сопровождалось улучшением показателей выживаемости на момент перевода из ОИТР.
Авторы приходят к заключению, что раннее начало ПП в дополнение к ЭП на протяжении первой недели госпитализации в ОИТР у больных в критическом состоянии с риском недостатком питания приводит к худшим результатам в сравнении с поздним его началом при условии обеспечения витаминами, микроэлементами, электролитами. Позднее начало ПП в соответствии с результатами исследования сопровождается уменьшением частоты инфекционных осложнений, ускоренным восстановлением и уменьшением затрат системы здравоохранения.
Ziegler T.R. в редакторской статье справедливо замечает, что полученные Casaer M.P. и соавт. данные не следует воспринимать как абсолют, поскольку различия в показателях исхода была небольшой, а через 90 сут вообще отсутствовала; примерно у 80% больных на момент госпитализации отсутствовал выраженный дефицит питания; 60% больных госпитализировались в ОИТР после кардиохирургических вмешательств; больные с повторной госпитализацией в ОИТР, с выраженным недостатком питания, исходным обеспечением ЭП и ПП на момент госпитализации в ОИТР из исследования исключались. Кроме этого, в группе позднего ПП с самого начала обеспечивали введение витаминов и микроэлементов.
Cahill N.E. и соавт. выполнили многоцентровое международное обсервационное исследование эффективности ПП у больных в критическом состоянии, госпитализируемых в ОИТР. В исследование включались больные, госпитализируемые в ОИТР на срок более 72 ч при назначении им ЭП на срок более 48 ч. Выделяли три группы пациентов: 1. Группа раннего ПП (48 ч после госпитализации), 2. Группа позднего ПП и позднего ЭП, 3. Группа позднего ЭП при отсутствии ПП. Критериям включения удовлетворяли 703 пациента: 541 больному (77,0%) назначали позднее ЭП на фоне отсутствия ПП; 83 (11,8%) – позднее ЭП и раннее ПП; 79 (11,2%) – позднее ЭП и позднее ПП. Адекватность энергообеспечения и обеспечения белком были максимальными в группе раннего ПП. Но количество умерших больных и остающихся в стационаре после завершения периода наблюдения была в этой же группе больше в сравнении с поздним ЭП и ПП питанием (некорректированное отношение риска для раннего ПП 0,55; 95% доверительный интервал 0,37–0,83, Р=0,015), но статистически значимая разница исчезала (Р=0,65) после коррекции относительно исходных характеристик больных. Авторы приходят к заключению, что раннее начало ПП при невозможности обеспечения полноценного ПП может вести к улучшению энергообеспечения и обеспечения беком, но это же не сопровождается улучшением показателей исходов в сравнении с поздним началом ЭП или ПП.
Таким образом, выполненные исследования приводят к заключению, что раннее начало ПП приводит к ухудшению результатов исхода и от такого шага лучше воздерживаться. Это противоречит результатам, ранее полученным в обсервационных исследованиях (9–11). Вопрос в первую очередь остается открытым для больных с исходным недостатком питания, детей, а также каков будет результат, если исключить раннее назначение витаминов и микроэлементов.
1. Casaer M.P., Mesotten D., Hermans G. et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 365. – P. 506–517.
2. Cahill N.E., Murch L., Jeejeebhoy K. et al. When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational study // JPEN J. Parenter Enteral. Nutr. – 2011. – V. 35. – P. 160–168.
3. Ziegler T.R. Nutrition support in critical illness – bridging the evidence gap // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 365. – P. 562–564.
4. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии. – К.:КИМ, 2009. – 344 с.
5. Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G. et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive care // Clin. Nutr. – 2009. – V. 28. – P. 387–400.
6. Kreymann G., Adolph M., Druml W. et al. Intensive medicine – Guidelines on Parenteral Nutrition. Chapter 14 // GMS. – 2009. – V.7.
7. Chermesh I., Azoulay O., Alpert E. et al. Parenteral nutrition – guidelines of the Israeli Society for Clinical Nutrition // e-SPEN. – 2009. – V. 4. – P. e270–e288.
8. Martindale R.G., McClave S.A., Vanek V.W. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 1757–1761.
9. Villet S., Chiolero R.L., Bollmann M.D. et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients // Clin. Nutr. – 2005. – V. 24. – P. 502–509.
10. Dvir D., Cohen J., Singer P. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study // Clin. Nutr. – 2006. – V. 25. – P. 37–44.
11. Alberda C., Gramlich L., Jones N. et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observationa; study // Intensive Care Med. – 2009. – V. 35. – P. 1728–1737.
Проф. Беляев А.В.
