Раннее назоэнтеральное питание при остром панкреатите тяжелой степени
Положительные эффекты раннего назоэнтерального питания при остром панкреатите тяжелой степени не подтверждаются. Вывод доказывают Bakket O.J. и соавт. по результатам исследования, представленного в The New England Journal of Medicine (1).
Авторы преследовали цель сравнить у пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени раннее назоэнтеральное зондовое питание и пероральный прием пищи через 72 ч после обращения в отделение неотложной помощи. Для этого было выполнено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. В исследование включали пациентов с острым панкреатитом и высоким риском осложнений при оценке по шкале Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II 8 баллов и выше, Imprie или модифицированной шкале Глазго 3 балла и больше или концентрации С-реактивного протеина в крови более 150 мг/л. Больных рандомизировали в группу назоэнтерального зондового питания в пределах 24 ч от момента рандомизации или перорального приема пищи через 72 ч от момента появления клинических проявлений. Основными показателями исхода были обширные инфекционные осложнения (некроз поджелудочной железа, бактериемия, пневмония) и летальный исход в течение 6 мес. В исследование были включены 208 пациентов из 19 стационаров Германии. Разницы по основным показателям исхода, обширным инфекционным осложнениям и летальности в течение 6 мес между группами выявлено не было. Авторы приходят к выводу об отсутствии преимуществ раннего назоэнтерального зондового питания перед пероральным приемом пищи через 72 ч при у больных с острым панкреатитом и большим риском осложнений по данным частоты инфекционных осложнений и летального исхода.
Сопоставление с ранее выполненными исследованиями и согласительными документами. Метаанализ восьми РКИ (358) пациентов выявил, что назоэнтеральное зондовое питание в сопоставлении с полным парентеральным питанием сопровождается уменьшением частоты инфекционных осложнений и летальности у пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени (2). Вероятными механизмами является активация моторики кишечника с результирующим уменьшением бактериального разрастания, а также усиление спланхнического кровотока. Метанализом РКИ пациентов с острыми заболеваниями (за исключением панкреатита), госпитализируемых в стационар, зафиксировано уменьшение частоты обширных инфекционных осложнений при раннем начале назоэнтерального питания (до 36 ч после госпитализации) в сопоставлении с более поздним началом (3). Ассоциациями клинического питания стран Северной Америки и Европы рекомендуется раннее начало назоэнтерального зондового питания у всех пациентов с острым панкреатитом (4–6). Ассоциации гастроэнтерологов и панкреатологов констатируют, что зондовое питание при панкреатите показано вне зависимости от тяжести заболевания при неспособности к пероральному приему пищи в течение семи суток (7–8).
1. Bakket O.J., van Brunschot S., van Santvoort H.C. et al. for the Dutch Pancreatitis Study Group. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis // N. Engl. J. Med. – 2014. – V. 371. – P. 1983–1993.
2. Al-Omran M., Albalawi Z.H., Tashkandi M.F., Al-Ansary L.A. Ebteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis // Cochrane Databases Syst. Rev. – 2010. – 1:CD002837.
3. Marik P.E., Zaloga G.P. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review // Crit. Care Med. – 2001. – V. 29. – P. 2264–2270.
4. McClave S.A., Martindale R.G., Vanek V.W. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. – 2009. – V. 33. – P. 277–316.
5. Meier R., Ockenga J., Pertkiewicz M. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: pancreas // Clin. Nutr. – 2006. – V. 25. – P. 275–284.
6. Mirtallo J.M., Foebes A., McClave S.A. et al. International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. – 2012. – V. 36. – P. 284–291.
7. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis // Pancreatology. – 2013. – V. 13 (Suppl). – P.e1–e15.
8. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S.S. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. – 2013. – V. 108. – P. 1400–1415.
Проф. Беляев А.В.
