Очередное сравнение энтерального и парентерального питания
При раннем начале энтерального (ЭП) и парентерального питания (ПП) отсутствует принципиальная разница между исходами заболеваний пациентов в критическом состоянии. Вывод доказывают авторы исследования CALORIES, результаты которого представлены в The New England Journal of Medicine (1).
Harvey S.E. и соавт. преследовали цель сравнить эффективность ЭП и ПП для обеспечения ранней нутритивной поддержки взрослых, госпитализируемых в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Для этого было выполнено открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование на базе 33 ОИТР в Великобритании. Критерии включения: возраст 18 лет и старше, ожидаемая продолжительность нутритивной поддержки минимум двое суток, планируемое начало в течение минимум 36 ч после незапланированной госпитализации в ОИТР, ожидаемая продолжительность госпитализации минимум трое сут. ПП обеспечивали через центральный венозный катетер, ЭП – назогастральный или назоеюнальный зонд. Целевой показатель энергообеспечения – 25 ккал/кг/сут с его достижением в течение 48–72 ч. Контроль гликемии обеспечивали традиционным подходом с поддержанием концентрации глюкозы менее 10 ммоль/л. Основной показатель исхода – летальность в течение 30 сут, дополнительно состояние пациентов оценивалось через 90 сут и один год.
В результатах анализа учтены данные 2388 пациентов. Летальность в течение 30 сут составила 33,1% в группе ПП, 34,2% – ЭП (Р=0,57). В группе ПП была снижена частота гипогликемии (3,7% в сопоставлении 6,2%, Р = 0,006), тошноты (8,4% и 16,2% соответственно, Р < 0,001). Не было выявлено различий между группами относительно инфекционных осложнений (Р = 0,72), летальности в течение 90 сут (Р = 0,40), иных осложнений. Энергообеспечение было сопоставимым в обеих группах, целевое – не достигалось ни в одной из групп сравнения. Авторы приходят к заключению об отсутствии влияния способа обеспечения питания (ЭП или ПП) взрослых в критическом состоянии на летальность в течение 30 сут.
Интерес к исследованию обусловлен сравнением ЭП и ПП при их раннем начале, поскольку срок инициации ПП является дискутабельным аспектом (2, 3, 4, 5). При условии раннего начала ПП авторами не зафиксировано увеличение частоты побочных эффектов. Возможными причинами является улучшение ухода за сосудистыми катетерами, предотвращение вентилятор-ассоциированной пневмонии, контроль за состоянием гликемии. Удивление вызывает то, что в случае ПП не удавалось быстро выйти на целевые показатели энергообеспечения. Сами авторы объясняют это отсутствием необходимых препаратов для ПП, перерывами в его обеспечении (в момент выполнения манипуляций, транспортировки пациентов), которые оставляют знакомящегося с результатами исследований в легком недоумении.
1. Harvey S.E., Parrott F., Harrison D.A. et al., for the CALORIES Trial Investigators. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults // N. Engl. J. Med. – 2014. – V. 371. – P. 1673–1684.
2. Casaer M.P., Mesotten D., Hermans G. et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 365. – P. 506–517.
3. Cahill N.E., Murch L., Jeejeebhoy K. et al. When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational study // JPEN J. Parenter Enteral. Nutr. – 2011. – V. 35. – P. 160–168.
4. Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G. et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive care // Clin. Nutr. – 2009. – V. 28. – P. 387–400.
5. Martindale R.G., McClave S.A., Vanek V.W. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 1757–1761.
Проф. Беляев А.В.
