Обладает ли инсулин «анаболическим» эффектом у больных в критическом состоянии?
В соответствии с результатами рандомизированного контролируемого исследования, выполненного Hsu C.-W. и соавт., инсулин обладает анаболическим эффектом у больных в критическом состоянии (1). Bogdanovic E., Jeschke M.G. – специалисты из Канады, комментируют полученные данные (2). Основные позиции авторов следующие.
Hsu C.-W. и соавт. показали, что инсулин активизирует синтез белка и предотвращает его утрату у больных в критическом состоянии. Такое заключение имеет значение для клиники, поскольку утрата скелетной мускулатуры, прогрессирующий распад белков и гипергликемия являются компонентами метаболической ответной реакцией, которую часто наблюдают при критических состояниях. Данные метаболические отклонения ведут к недостаточности органов, что сопровождается ростом летальности и осложнений. Золотым стандартом терапии гипергликемии при критических состояниях является применение инсулина. Он снижает концентрацию глюкозы в крови активизацией ее поглощения мускулатурой и усвоения жировой тканью, преодолевает резистентность к инсулину. Инсулин также обладает анаболическими эффектами, активизирует синтез белка и жиров. И вопрос, будет ли сказывать применение инсулина на белковом обмене у больных в критическом состоянии, представляет особый интерес.
Hsu C.-W. и соавт. показывают, что при назначении больным в критическом состоянии инсулина в умеренных дозах для удержания концентрации глюкозы в крови в пределах 6,6–7,7 ммоль/л улучшались показатели метаболизма белка в сопоставлении с пациентами, которым назначали инсулин в меньших дозах для стабилизации сахара в крови в пределах 9,9–11 ммоль/л. Об улучшении метаболизма белка свидетельствовало уменьшение его потерь, увеличение концентрации альбумина и преальбумина в крови. Влияние терапии инсулином на метаболизм белка в большей степени был выражен на ранних этапах заболевания (0–3 сут) с достижением плато через 3 сут терапии. Неизвестно, является ли это следствием более лучшей ответной реакции больных в критическом состоянии на инсулин на ранних этапах или к этому времени достигается баланс между вводимым инсулином и активизацией обмена белка. Увеличение дозы инсулина позитивно сказывается на обмене белка, но дозу препарата можно увеличивать до определенного уровня в связи с риском развития гипогликемии.
Результаты исследования Hsu C.-W. и соавт. согласуются с недавно приведенными данными Jeschke M.G. и соавт. (3). Последние занимались поиском идеальной концентрации глюкозы при интенсивной терапии инсулином у детей с тяжелыми ожогами. Использованием статистической модели Jeschke M.G. и соавт. выявили, что концентрация глюкозы 7,2 ммоль/л (130 мг/дЛ) является наиболее оптимальной для данной категории пациентов. При такой концентрации удается избежать побочных эффектов гипергликемии и предотвратить гипогликемию. Данная концентрация дает эффект и безопасна у пациентов с ожогами, а также находит отражение в документах Кампании за выживаемость при сепсисе, где рекомендуемый уровень глюкозы составляет 8,3 ммоль/л (150 мг/дЛ) (4). Hsu C.-W. и соавт. следуют в рамках этих пределов концентрации и выявили позитивные последствия с точки зрения метаболизма в скелетной мускулатуре: такая доза инсулина при реализации методики тщательного контроля гликемии наиболее вероятно достаточны для индукции анаболических эффектов.
Растущее количество исследований в настоящее время свидетельствует, что терапия инсулином больных в критическом состоянии улучшает многие метаболические и системные нарушения: так, инсулин купирует гипергликемию, уменьшает интенсивность воспалительной реакции при повреждении тяжелой степени, улучшает функцию печени, активизирует метаболизм белка. Данные Hsu C.-W. и соавт. показывают, что инсулин в дозе, необходимой для поддержания концентрации глюкозы в области 7,2 ммоль/л (130 мг/дЛ), может обладать анаболическим эффектами. Это особенно благоприятно для больных в критическом состоянии, у которых инсулин в такой дозе может активизировать синтез белка и поддерживать мышечную массу, исключая риски гипогликемии и других неблагоприятных эффектов. Основываясь на личном опыте и результате других исследований, Bogdanovic E., Jeschke M.G. поддерживают идею, что целевой показатель концентрации глюкозы в крови у больных в критическом состоянии, ожогами, травмой должен быть в области 7,2 ммоль/л (130 мг/дЛ).
1. Hsu C.-W., Sun S.-F., Lin S.-L. et al. Moderate glucose control results in negative nitrogen balances in medical intensive care unit patients – a randomized controlled study // Crit. Care. – 2012. – V. 16. – R56 далее
2. Bogdanovic E., Jeschke M.G. Insulin therapy improves protein metabolism in the critically ill // Crit. Care. – 2012. – V. 16:125.
3. Jeschke M.G., Kraft R., Emdad F. et al. Glucose control in severely thermally injured pediatric patients: what glucose range should be the target ? // Ann. Surg. – 2010. – V.252. – P. 521–527.
4. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327.
Проф. Беляев А.В.
