Закись азота для "них" – плохо. Продолжается анализ исследования ENIGMA
Применение закиси азота сопровождается увеличением суммарных затрат на периоперативный период. Таков вывод авторов проспективного рандомизированного многоцентрового исследования ENIGMA, представленного как продолжение ранее опубликованных данных в Anesthesiology (1).
Авторы ранее пришли к выводу, что исключение закиси азота и одновременное увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе сопровождается уменьшением частоты осложнений после обширных оперативных вмешательств без существенного влияния на продолжительность госпитализации и поставили под сомнение повсеместное применение закиси азота при выполнении обширных операций (2). Это предполагает возможность сокращения затрат на оказание анестезиологической помощи и терапию пациентов в периоперативном периоде при исключении закиси азота, несмотря на то, что закись азота сама по себе весьма дешевый анестетик и ее использование позволяет сокращать финансовые затраты на интраоперационное обезболивание. Приведенный тезис и стал основанием для продолжения анализа данных пациентов, ранее включенных в исследование ENIGMA. ENIGMA – проспективное рандомизированное многоцентровое исследование 2050 пациентов. Критерии включения: возраст пациента 18 лет и более, оперативное вмешательство продолжительнее 2 ч, ожидаемый период послеоперационной госпитализации 3 сут и дольше. Критерии исключения: кардиохирургическое вмешательство, однолегочная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), противопоказания для использования закиси азота. Анестезиолог проводил обезболивание с использованием закиси азота 70% + кислород 30% (исследуемая группа) или кислород 80% + азот 20% (контрольная группа); остальные препараты – по решению анестезиолога.
Основные результаты исследования ENIGMA представлены в табл. 1.
Табл. 1. Основные результаты исследования ENIGMA
|
Показатель |
Без закиси азота (n=997) |
Закись азота (n=1015) |
Р |
|
Тошнота или рвота тяжелой степени |
104 (10) |
229 (23) |
|
|
Инфекция раны |
77 (7,7) |
106 (10) |
0,036 |
|
Лихорадочная реакция |
275 (28) |
345 (34) |
0,003 |
|
Пневмония |
15 (1,5) |
30 (3,0) |
0,040 |
|
Ателектазы |
75 (7,5) |
127 (13) |
|
|
Пневмоторакс |
1 (0,1) |
3 (0,3) |
- |
|
Инфаркт миокарда |
7 (0,7) |
13 (1,3) |
0,26 |
|
Тромбоэмболические осложнения |
16 (1,6) |
10 (1,0) |
0,25 |
|
Гемотрансфузия |
188 (19) |
202 (20) |
0,71 |
|
Инсульт |
1 (0,1) |
1 (0,1) |
- |
|
Пробуждение во время операции |
0 (0,0) |
2 (0,2) |
- |
|
Летальность в течение 30 сут |
3 (0,3) |
9 (0,9) |
0,096 |
Суммарные затраты на пациента в группе закиси азота был больше, чем в контрольной (Р=0,002) (табл. 2). Это в основном было связано с затратами на обеспечение пациента "в положении лежа" и терапию инфекции раневой поверхности.
Табл. 2. Затраты в двух группах пациентов ($)
|
Показатель |
Без закиси азота (n=997) |
Закись азота (n=1015)Р |
Р |
|
Анестетики * |
27+/-22 |
26+/-22 |
0,16 |
|
Положение лежа ** |
12793+/-11547 |
14685+/-18718 |
0,005 |
|
Осложнения *** |
1017+/-3496 |
1500+/-4210 |
0,006 |
|
Суммарные затраты |
13837+/-13256 |
16203+/-20842 |
0,002 |
* Включая обеспечение ингаляционных анестетиков, препаратов для внутривенного введения, ингаляционные анестетики, дополнительное применение пропофола для поддержания анестезии
** Включая госпитализацию в отделение постнаркозного наблюдения, продолжительность госпитализации в стационаре и отделение интенсивной терапии и реанимации
*** Одно и более: тошнота и рвота тяжелой степени, инфекция хирургической раны, пневмония
Авторы приходят к заключению, что несмотря на низкую стоимость закиси азота, ее применение сопровождается увеличением суммарных затрат на ведение пациента в периоперативном периоде.
Вероятно, приведенный вывод необходимо с очень большой осторожностью экстраполировать на анестезиологическую практику в Украине.
1. Какова альтернатива? Альтернативой может быть использование "устаревших" анестетиков. Этот аспект не анализируется в представленной работе. Альтернативой может быть применение современных ингаляционных анестетиков. Но для их использования в режиме низкопоточной анестезии необходимо применение аппарата для наркоза и аппаратуры для мониторинга большой стоимости, а также затраты на обслуживание такой аппаратуры. Альтернативой может быть использование современных анестетиков для тотальной внутривенной анестезии. Эти препараты недешевы.
2. Качество хирургического вмешательства, послеоперационной интенсивной терапии, лабораторного и мониторного сопровождения во многих случаях остаются уязвимыми аспектами оказания помощи, когда любой сбой ведет к значимым затратам на лечение пациента.
Кроме этого, необходимо обратить внимание, что в контрольной группе интраоперационно применялся кислород в повышенной концентрации во вдыхаемом воздухе, что может сопровождаться уменьшением инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
1. Graham A.M., Myles P.S., Leslie K. et al. A cost-benefit analysis of the ENIGMA trial // Anesthesiology. – 2011. – V. 115. – P. 265–272.
2. Myles P.S., Leslie K., Chan M.T. et al. Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery: A randomized controlled trial // Anesthesiology. – 2007. – V. 107. – P. 221–231.
Проф. Беляев А.В.
