Пропофол без консервантов увеличивает вероятность инфекционных осложнений
Применение пропофола без консервантов для длительной инфузии в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) увеличивает риск нозокомиальных инфекционных осложнений без влияния на летальность. Это показано Haddad S. и соавт. в ходе когортного обсервационного одноцентрового исследования с анализом post hoc (1).
Авторы преследовали цель выяснить, оказывает ли использование пропофола без консервантов влияние на показатели исхода (инфекционные и летальность) у больных в критическом состоянии. Для достижения цели было выполнено когортное исследование в пределах рандомизированного контролируемого клинического исследования, сравнивающего интенсивную терапию инсулином (целевой показатель 4,4–6,1 ммоль/л) с традиционной инсулинотерапией (10–11,1 ммоль/л). Были проанализированы все больные, исходно включенные в рандомизированное контролируемое исследование (n=523). При этом использовали общепринятые в настоящее время подходы к седации в ОИТР, ключевыми моментами которых являются: 1. Определение необходимого уровня седации, 2. Использование бальной оценки седации, 3. По возможности, ежедневный перерыв в седации. Максимально учтены все факторы, которые могли бы сказываться на вероятности инфекционных осложнений у больных в критическом состоянии: использован пакет мероприятий предотвращения вентилятор-ассоциированной пневмонии; ежедневное прекращение седативной терапии и анализ готовности к экстубации использованием пробы с самостоятельным дыханием; соблюдение рекомендаций предотвращения связанных с катетером инфекционных процессов; предпочтение энтеральному питанию для обеспечения нутритивной поддержки. Используемые в ОИТР препараты пропофола не содержали консервантов. При их использовании применялись все рекомендованные методы предотвращения инфекционных осложнений применения пропофола: строгая асептика, дезинфекция ампулы перед ее открытием, одна инфузионная система для одного пациента, внутривенный катетер для постоянной инфузии, инфузия на протяжении
Пропофол использовался у 124 больных (рекофол (Shering, Турция, Финляндия) и пропофол-липуро (B. Braun, Германия)). В группе применения пропофола частота инфекционных осложнений, приобретаемых в ОИТР, была выше (50%, в контрольной группе – 16,8%, Р=0,03), имела место тенденция к уменьшению летальности в ОИТР (10,5%, в контрольной группе – 16,8%, Р=0,09), уменьшалась летальность в стационаре (17,7%, в контрольной группе – 33,3%, Р=0,0009). При применении многопараметрического анализа выявлено, что применение пропофола сопровождалось увеличением риска инфекционных осложнений, приобретаемых в ОИТР (Р = 0,009), и тяжелого сепсиса и инфекционно-токсического шока на фоне интенсивной терапии (Р=0,02) без существенной разницы в продолжительности госпитализации в ОИТР (Р=0,60) и стационаре (Р=0,20), летальности в ОИТР (Р=0,80) и стационаре (Р=0,30). В сравнении с контрольной группой увеличение кумулятивной дозы пропофола более 357 мг сопровождалось ростом частоты инфекционных осложнений, связанных с ОИТР (Р0,006), и тенденцией к росту частоты тяжелого сепсиса и инфекционно-токсического шока (Р=0,07).
Возможные механизмы:
1. Нарушение пропофолом функции моноцитов и нейтрофилов, нарушение эффективности удаления микроорганизмов.
2. Увеличение концентрации липидов крови при длительной инфузии пропофола, что может вести к нарушению эффективности тканевого дыхания и утилизации кислорода в тканях с результирующим увеличением вероятности инфекционных осложнений.
3. Жировая эмульсия в составе пропофола представляет собой прекрасную среду для развития микроорганизмов.
4. Омега-6 жирные кислоты, которые входят в состав жировой эмульсии в пропофоле, обладают провоспалительными свойствами, что также может способствовать увеличению риска инфекционных осложнений.
5. Гипералиментация за счет жировой эмульсии в составе препарата.
Возможность такого эффекта подтверждается результатами иных исследований (2–4) (далеко не полный перечень публикаций по теме). Возможность эффекта подтверждается также уменьшением вероятности инфекционных осложнений за счет включения в состав пропофола консервантов. При этом были исследованы различные химические соединения: ЭДТА, натрия метабисульфит, бензиловый спирт, лидокаин, фенилмеркуриевый нитрат, хлоробутанол, фенол, фенилмеркуриевый ацетат. Большинство из них были отвергнуты или в связи с недостаточным антисептическим эффектом (лидокаин, натрия метабисульфит), или побочными эффектами (натрия метабисульфит), или возможности токсических эффектов (фенилмеркуриевый нитрат, бензиловый спирт). Наиболее приемлемый вариант – ЭДТА. Именно при использовании такого консерванта зафиксировано уменьшение вероятности инфекционных осложнений (5).
1. Haddad S., Tamim H., Memish Z.A. et al. Association of preservative-free propofol use and outcome in critically ill patients // Am. J. Infect. Control. – 2011. – V. 39. – P. 141–147.
2. Sklar G.E. Propofol and postoperative infections // Ann. Pharmacother. – 1997. – V. 31. – P. 1521–1523.
3. Heldman E., Brown D.C., Shofer F. The association of propofol usage with postoperative wound infection rate in clean wounds: a retrospective study // Vet. Surg. – 1999. – V. 28. – P. 256–259.
4. Bennet S., McNeil M., Bland L. et al. Postoperatuve infection traced to contamination of an intravenous anesthetic, propofol // N. Engl. J. Med. – 1995. – V. 333. – P. 147–154.
5. Fukada T., Ozaki M. Microbial growth in propofol formulations with disodium edetate and the influence of venous access system dead space // Anaesthesia. – 2007. – V. 6. – P. 575–580.
Проф. Беляев А.В.
