Fast-track пришла в ортопедию
Модная в настоящее время программа быстрого восстановления больного в послеоперационном периоде с быстрой выпиской его из стационара, которая чаще всего в настоящее время упоминается под наименованием fast-track, «пришла» в ортопедию и здесь доказала свою эффективность в улучшении результатов артропластики коленного и бедренного суставов и экономии средств системы здравоохранения. Это описано Raphael M. и соавт. в Журнале анестезиологии Канады (1).
Дословно с английского перевести fast-track невозможно. Поэтому в настоящее время в русскоязычной аудитории наметилась тенденция использовать англоязычную фразу. Она означает использование комплекса мероприятий в пред-, интра- и послеоперационном периоде, направленных на сокращение сроков госпитализации пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) в частности и стационара в целом. При этом исходно она была использована в колоректальной хирургии, а затем и других областях хирургии (кардиохирургия, резекция легкого, обширные урологические и гинекологические операции). Зачастую, особенно применительно к колоректальной хирургии, вместо наименования fast-track используется иное название – ERAS (enhanced recovery after surgery – ускоренно/усиленное восстановление после операции).
Авторы включили в программу fast-track 100 больных. При характеристике больных и использованной программы внимание необходимо обратить на следующее:
1. Программа fast-track может использоваться не у всех больных, а только в тех случаях, когда пациента можно ускоренно прокурировать в периоперативном периоде. Критерии включения в программу в исследовании авторов представлены в табл. 1.
2. Программа включала в себя не только лечебные, а и организационные элементы, в частности, создание и обеспечение консультирования и осмотра больных в предоперационном периоде в амбулаторных условиях (табл. 2).
3. Пред-, интра- и послеоперационные элементы ведения больного отражены в табл. 2. Особо необходимо отметить направление на адекватность интра- и послеоперационного обезболивания: периартикулярное введение комбинации аналгетиков, обеспечение адекватного обезболивания наркотическими и ненаркотическими аналгетиками в послеоперационном периоде.
4. После выписки больных из стационара пациентам обеспечивались реабилитационные мероприятия в амбулаторных условиях.
Табл. 1. Критерии включения пациента в программу fast-track
|
Первичная протезирование бедренного или коленного суставов Возраст Физическое состояние ASA I–III без ограничения функции сердечно-сосудистой системы и дыхания Индекс массы тела Гематокрит норма Отсутствие ревматоидного артрита Отсутствие в анамнезе на протяжении последних 6 мес тромбоэмболии легочной артерии или глубокого венозного тромбоза Отсутствие приема в предоперационном периоде непрямых антикоагулянтов (за исключением случаев фибрилляции предсердий) Достаточная сила мышц верхних конечностей Приемлемые домашние условия (ванная комната/спальня на первом этаже) Адекватная поддержка домашних (ответственный взрослый, помогающий пациенту в домашних условиях) |
Табл. 2. Протокол fast-track
|
Предоперационный период |
1. Выбор пациента (табл. 1) 2. Обучение пациента средним медицинским персоналом, включенным в программу fast-track: - подвижный образ жизни, его цель в домашних условиях - нахождение в стационаре (2 суток), хирургические и анестезиологические манипуляции, ожидаемое течение периода восстановления, возможные послеоперационные осложнения и терапия - план при выписке: обучение профилактике глубокого венозного тромбоза с использованием низкомолекулярных гепаринов, обеспечение приемлемой помощи в домашних условиях, компетентный оказывающий помощь взрослый в домашних условиях - доступность трансфера при выписке из стационара и перемещении во внебольничных условиях 3. Упреждающая мультимодальная ко-аналгезия – по усмотрению анестезиолога: - ацетоминофен 975 мг перорально однократно при госпитализации - целекоксиб 200 мг перорально однократно при госпитализации - преглабалин 25–50 мг перорально однократно при госпитализации |
|
Интраоперационный период |
1. Оперативная техника: - неограниченная инвазивное оперативное вмешательство 2. Спинномозговая анестезия: - бупивакаин 9–13 мг - 100 мкг морфина спинально при отсутствии противопоказаний 3. Периартикулярная инъекция лекарственных средств в 120 мл солевого раствора: - ропивакаин 300 мг – уменьшение дозы до 200 мг при возрасте > 80 лет или массе тела < 60 кг - адреналин 300 мкг - морфин 5–10 мг при отсутствии аллергии или повышенной чувствительности - кеторолак 15–30 мг при нормальной функции почек и отсутствии других противопоказаний |
|
Послеоперационный период |
1. Пациент-контролируемая аналгезия в течение первой ночи послеоперационного периода 2. Переход на пероральные аналгетики утром следующего дня 3. Мультимодальная терапия аналгетиками: - ацетоминофен 650 мг перорально каждые 4 ч при восстановлении сознания - целекоксиб 100–200 мг перорально каждые 12 ч - преглабалин 25–50 мг перорально каждые 8 ч для больных с использованием наркотических аналгетиков перед операцией или наличии нейропатической боли 4. Ондансетрон 4 мг внутривенно каждые 8 ч в течение 24 ч при наличии тошноты 5. Прохлорперазин 5 мг внутривенно каждые 6 ч при необходимости 6. Кристаллоидные растворы внутривенно примерно 250 мл/час в течение первых 4 ч, затем коррекция в зависимости от пероральных поступления |
Полученные авторами данные сравнивались с исторической контрольной группой больных (100 человек) до внедрения программы fast-track. При этом с точки зрения интраоперационного обезболивания необходимо отметить следующее: в контрольной группе чаще использовались блокады периферических нервов, но ни в одном случае не применялась периартикулярная инфильтрационная анестезия/аналгезия комбинацией анестетиков/аналгетиков; в исследуемой группе при сопоставимом объеме инфузии чаще использовались коллоидные препараты.
Внедрение программы fast-track сопровождалось:
1. Сокращением сроков госпитализации пациентов в среднем на 69 ч,
2. Тенденцией к уменьшению интенсивности боли при сокращении использования наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде,
3. Несмотря на уменьшение дозы наркотических аналгетиков, увеличением частоты тошноты и рвоты в послеоперационном периоде (на фоне отсутствия разницы в объеме интра- и послеоперационной инфузионной терапии).
Приведенные данные свидетельствуют о лечебном и экономическом потенциале fast-track для ортопедических больных, особенно в условиях сокращения финансирования систем здравоохранения и увеличения количества больных, нуждающихся в протезировании коленного и тазобедренного суставов.
Охарактеризованную авторами модель в Украине при современном состоянии системы здравоохранения, осложненном кадрового потенциале, вряд ли можно эффективно организовать. Основная цель упоминания данной работы – еще и еще раз обратить внимание на значение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. Авторами использовалась спинномозговая анестезия. Но при этом интратекально вводился наркотический аналгетик (и обеспечивался адекватный послеоперационный мониторинг). Одновременно с этим применялась достаточно простая в исполнении периартикулярная блокада с включением препаратов с различным механизмом обезболивания. На этом фоне применялись системные наркотические и ненаркотические аналгетики. Эти аспекты важны не только для внедрения fast-track, но использования традиционной программы slow-track.
1. Raphael M., Jaeger M., van Vlymen J. Easily adoptable total joint arthroplasty program allows disharge home in two days // Can. J. Anesth. – 2011. – V. 58. – P. 902–910.
Проф. Беляев А.В.
