Так каково же значение BIS-монитора в анестезиологии? Или пациент в состоянии наркоза не является "подводной лодкой"
BIS-мониторинг не отражает концентрацию ингаляционного анестетика во время наркоза. Это доказывают Whitlock E.L. и соавт. в исследовании, опубликованном в Anesthesiology (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Выполненный анализ является частью часто цитируемого рандомизированного контролируемого исследования B-Unaware. В ходе его реализации в интервале времени сентябрь 2005 г.–октябрь 2006 г. были обследованы 1941 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которым выполнялись оперативные вмешательства. Пациентов рандомизировали в одну из групп: в группе BIS-мониторинга общее обезболивание проводили так, чтобы показатель BIS находился в интервале 40–60 ед, в группе ETAG (от англ. end-tidal anesthetic gas) – так, чтобы концентрация анестетика составляла 0,7–1,3 от минимальной альвеолярной концентрации (МАК) для данного ингаляционного анестетика. И в одной, и в другой группе регистрировали и данные BIS, и данные ETAG вне зависимости от желания анестезиолога. Исходно в ранее опубликованном исследовании B-Unaware авторы пришли к выводу, что использование BIS-монитора не уменьшает частоту пробуждения во время анестезии, не сопровождается сокращением использования ингаляционных анестетиков, пробуждение во время наркоза развивается вне зависимости от показателя BIS или ETAG (3).
Показатель концентрации анестетика конвертировали в значение корректированной в зависимости от возраста МАК (aaMAC от англ. age-adjusted minimum alveolar concentration) (табл. 1).
Табл. 1. Расчет корректированной в зависимости от возраста МАК
|
aaMACSEVO = 1,8 * 10 ((возраст – 40) * (-0,00269)) aaMACISO=1,17 * 10 ((возраст – 40) * (-0,00269)) aaMACDES = 6,6 * 10 ((возраст – 40) * (-0,00269)) aaMACN2O = 104 * 10 ((возраст – 40) * (-0,00269)) aaMACTOTAL = aaMACSEVO + aaMACISO + aaMACDES + aaMACN2O |
aaMACSEVO– корректированный в зависимости от возраста МАК для севофлюрана, aaMACISO– корректированный в зависимости от возраста МАК для изофлюрана, aaMACDES– корректированный в зависимости от возраста МАК для десфлюрана, aaMACN2O – корректированный в зависимости от возраста МАК для закиси азота, aaMACTOTAL– корректированный в зависимости от возраста суммарный МАК при использовании нескольких анестетиков
Данные 841 пациента из окончательного анализа Whitlock E.L. и соавт. были исключены. Обработке подлежали результаты 3347523 точек регистрации показателей 1100 пациентов, каждая из точек представляла собой сопоставление BIS-aaMAC – в сумме 930 ч стабильного состояния пациента во время наркотического сна. В результате статической обработки взаимоотношения показателей было получено соотношение расчета BIS: BIS = 62,9 – 1,6 (при возрасте менее 60 лет) – 1,6 (для женщин) – 2,5 (при физическом состоянии по классификации Американской ассоциации анестезиологов более 3 баллов) – 2,6 (при летальном исходе в течение 1 года после операции) – 2,5 (при отсутствии закиси азота) – 1,4 (при дозе мидазолама более 2 мг) – 1,3 (при дозе наркотического анальгетика более 50 мг эквивалента морфина) – 15,4 * корректированный в зависимости от возраста МАК. При этом при сопоставлении BIS и концентрации анестетика показатели характеризовались большими индивидуальными разбросами. Авторы приходят к заключению, что BIS зачастую плохо коррелирует с концентрацией анестетика, зачастую остается нечувствительным к значимым с клинической точки зрения колебаниям концентрации анестетика, характеризуется большими индивидуальными колебаниями. В силу этого BIS-мониторинг не является инструментом определения показаний для коррекции концентрации ингаляционного анестетика во время поддержания наркоза.
Применение упрощенного "объективного" показателя глубины наркоза является привлекательной концепцией для анестезиолога. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты (большая часть ингаляционных анестетиков и многие парентеральные анестетики) вызывают характерные для них изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Но ее интерпретация сложна. BIS-монитор использует ЭЭГ-сигнал от лобной доли головного мозга для расчета показателя, отражающего, как это считается, уровень сознания пациента. Целевым показателем BIS во время наркоза является 40–60 ед по шкале, измеряемой в интервале 0–100 ед. Одновременно с этим накапливаются данные, позволяющие предполагать, что такой показатель является слишком упрощенным, его изменения могут быть и следствием иных причин (4–10). Whitlock E.L. и соавт. предполагают, что показатель, регистрируемый по состоянию лобной доли, может и не отражать реального состояния всего головного мозга и его отдельных частей. Дополнительный "технический" аспект затрагивает Sleigh J.W. в редакторской статье (2), сопровождающей результаты анализа Whitlock E.L.: BIS-мониторинг в том виде, в котором он предложен, исходно был предназначен для разграничения состояния бодрствования и состояния наркоза, но не для оценки различных уровней состояния наркоза. Кроме этого, Sleigh J.W. затрагивает еще и философский аспект: мы полноценно не понимаем, что же такое наркоз. Это состояние многофакторно. BIS-мониторинг позволяет ответить на вопросы, выключено ли сознание пациента, выключена ли память пациента, возможно, выключена ли система ноцицепции. Но многие другие вопросы остаются без ответа. Это и находит отражение в названии статьи Sleigh J.W. "Глубина наркоза: вероятно, пациент не является подводной лодкой", что также использовано в названии статьи на страницах сайта. Т. е. состояние пациента во время наркоза не совсем правомочно описывать метафорой, в соответствии с которой наркоз и его тонкости – это аналогия погружению подводной лодки ниже какого-то уровня воды.
Анализ Whitlock E.L. и соавт. имеет ряд элементов несовершенства, которые обсуждают сами авторы публикации. Но эти недостатки вряд ли могут опровергнуть основную идею авторов публикации и редакторской статьи: наркоз в настоящее время по многим параметрам может быть объективизирован, но одновременно с этим пока он остается отражением субъективного взгляда анестезиолога на конкретного пациента в конкретной клинической ситуации, отражением навыков, опыта анестезиолога, ощущения адекватности наркоза анестезиологом.
1. Whitlock E.L., Villafranca A.J., Lin N. et al. Relationship between bispectral index values and volatile anesthetic concentrations during the maintenance phase of anesthesia in the B-Unaware trial // Anesthesiology. – 2011. – V. 115. – P. 1209–1218.
2. Sleigh J.W. Depths of anesthesia: Perhaps the patient isn't a submarine // Anesthesiology. – 2011. – V. 115. – P. 1149–1150.
3. Avidan M.S., Zhang B.Ch., Burnside B.A. et al. Anesthesia awarenes and the bispectral index // N. Engl. J. Med. – 2008. – V. 358. – P. 1097–1108.
4. Kalkman C.J., Peelen L.M., Moons K.G. Pick up the pieces: depth of anesthesia and long-term mortality // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 485–487 далее
5. Monk T.G., Saini V., Weldon B.C., Sigl J.C. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery // Anesth. Analg. – 2005. – V. 100. – P. 4–10 далее
6. Lindholm M.L., Traff S., Granath F. et al. Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease // Anesth. Analg. – 2009. – V. 108. – P. 508–512 далее
7. Leslie K., Myles P.S., Forbes A., Chan M.T. The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial // Anesth. Analg. – 2010. – V. 110. – P. 816–822 далее
8. Kertai M.D., Pal N., Palanca B.J. et al. Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with itermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial // Anesthesiology. – 2010. – V. 112. – P. 1116–1127 далее
9. Kertai M.D., Palanca B.J.A., Pal N. et al. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 545–556 далее
10. Drummond J.C., Patel P.M. Editorial Board reproached for publication of BIS-mortality correlation // Anesth Analg. – 2005. – V. 101. – P. 1238–1239 далее
Проф. Беляев А.В.
