Какой же метод наилучший для предотвращения фантомной боли: обезболивание необходимо начинать за 48 ч до операции, предпочтительнее с использованием эпидуральной анестезии
В соответствии с данными проспективного рандомизированного двойного слепого клинического исследования эпидуральная анестезия (ЭДА), начинаемая за 48 ч до и продолжаемая в течение 48 ч после ампутации конечности, является одним из лучших методов предотвращения фантомной боли в последующем (1). Работу сопровождается редакторская статья журнала Anesthesiology (2).
В исследование включали больных старше 18 лет с выраженным, резистентным к традиционным методам терапии, часто повторяющимся или постоянным болевым синдромом с оценкой => 60 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (0–100 мм) за неделю до плановой обширной (выше или ниже колена) ампутации нижней конечности в связи с неоперабельными случаями сосудистых заболеваний. Больных распределили в следующие группы:
1. ЭДА/ЭДА/ЭДА – до операции и после операции постоянная ЭДА (бупивакаин в концентрации 2 мг/мл и фентанил в концентрации 2 мкг/мл, скорость инфузии 4–8 мл/час), начиная за 48 ч до операции и продолжая 48 ч после ампутации. Ампутация под ЭДА с использованием 10–15 мл бупивакаина в концентрации 5 мг/мл + фентанил 100 мкг; при необходимости – дополнительное введение бупивакаина в концентрации 5 мг/мл ступенчато в дозе по 3–5 мл.
2. ПКА/ЭДА/ЭДА – пациент-контролируемая аналгезия (ПКА) за 48 ч до операции с использованием фентанила по 25 мкг и эпидуральное введение солевого раствора со скоростью 2 мл/час. Ампутация – под ЭДА. После операции – ЭДА бупивакаином в концентрации 2 мг/мл и фентанилом в концентрации 2 мкг/мл со скоростью введения 4–8 мл/час в течение 47 час.
3. ПКА/ЭДА/ПКА – пациент-контролируемая аналгезия до и после операции. Ампутация – ЭДА.
4. ПКА/ОА/ПКА – пациент-контролируемая аналгезия до и после операции. Ампутация – под общей анестезией (ОА): ларингеальная маска, мидазолам 1–3 мг для премедикации, севофлюран 0,7–1,0 МАК, ремифентанил постоянно внутривенно по потребности.
5. Контрольная группа – до и после операции внутримышечное введение меперидина по 50 мг 4–6 раз/сутки, кодеин/ацетоминофен 30/500 мг 3–5 раз/сутки; при сохранении боли – дополнительное внутривенное введение ацетоминофена 650 мг 3 раза/сутки и паракоксиба 40 мг 2 раза/сутки. Ампутация – под ОА.
Интенсивность боли оценивали с использованием ВАШ и опросника МакГилла.
Авторы рандомизировали 65 больных – по 13 в каждую группу. Через 6 месяцев после операции фантомная боли по ВАШ составила: 0 баллов в группе ЭДА/ЭДА/ЭДА (Р=0,001 в сравнении с контролем), 0 баллов – ПКА/ЭДА/ЭДА (Р=0,014), 20 баллов – ПКА/ЭДА/ПКА (Р=0,532), 0 баллов – ПКА/ОА/ПКА, 20 баллов – контрольная группа. Фантомная боль по результатам использования опросника МакГилла: 0 баллов в группе ЭДА/ЭДА/ЭДА (P < 0,001), 0 баллов – ПКА/ЭДА/ЭДА (Р=0,003), 6 баллов – ПКА/ЭДА/ПКА (Р=0,208), 0 баллов – ПКА/ОА/ПКА (Р=0,003), 7 баллов – контроль. Через 6 месяцев фантомная боль имела место у 1 из 13 больных группы ЭДА/ЭДА/ЭДА, 4 из 13 больных группы ПКА/ЭДА/ЭДА, 3 из 13 больных группы ПКА/ОА/ПКА в сопоставлении с данными контрольной группы (9 из 12 больных) (Р=0,001, Р=0,027, Р=0,009 соответственно).
О чем свидетельствует представленная работа и сопоставимость с ранее выполненными исследованиями.
Данная работа была выполнена в русле упреждающей аналгезии. Теоретически – любопытная концепция, в соответствии с которой применение различных обезболивающих до операции позволяет предотвратить сенситизацию центральных и периферических ноцицепторов и тем самым уменьшить интенсивность болевого синдрома. Практически – результаты применения упреждающей аналгезии спорны. Одним из первых применительно к фантомной боли концепцию упреждающей аналгезии реализовал Bach S. и соавт. в 1988 г. Авторы использовали постоянную ЭДА в течение 3 сут до операции. К сожалению, тех больных, которых за счет такого подхода не удалось обезболить, из исследования были исключены. У больных контрольной группы до операции сохранялась боль. Через 7 сут после операции фантомная боль была у 3 (27%) из 11 больных в группе ЭДА и 9 (64%) из 14 пациентов – контрольной группы; через 1 год у всех больных исследуемой группы боль отсутствовала, тогда как у 3 (21%) из 14 пациентов контрольной группы была фантомная боль. В последующем было выполнено достаточно большое количество исследований, в которых предпринимались подобного класса попытки. Но они показали противоречивые результаты. При желании с их результатами можно ознакомиться в сводной таблице, приготовленной Rathmell J.P., Kehlet H. (2).
Исследование Karanikolass M. и соавт. пополняет портфолио исследований с противоречивыми результатами по предотвращению фантомной боли после ампутации конечности. В соответствии с данными Karanikolass M. и соавт. фантомную боль предупредить можно. Для этого необходимо начать обезболивание за 48 ч до вмешательства, лучше – с использованием ЭДА (необходимо обратить внимание – поликомпонентная аналгезия с использованием местного анестетика и наркотического аналгетика), и продолжить в течение нескольких суток после операции.
1. Karanikolass M., Aretha D., Tsolakis J. et al. Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom limb pain intensity, prevalence, and frequency: A prospective, randomized, clinical trial // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1144–1154.
2. Rathmell J.P., Kehlet H. Do we have the tools to prevent phantom limb pain? // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1021–1024.
3. Bach S., Noreng M.F., Tjellden N.U. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade // Pain. – 1988. – V. 33. – P. 297–301.
Проф. Беляев А.В.
