Минздрав предупреждает
Общеизвестный тезис «Минздрав предупреждает – курение опасно для Вашего здоровья» применительно к анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии получил дополнительное подкрепление в виде результатов крупномасштабного исследования в США, опубликованного в Anesthesiology в сопровождении редакторской статьи (2). В исследовании зафиксированы крайне неблагоприятные исходы послеоперационного периода, если человек курит.
Turan A. и соавт. проанализировали исходы некардиохирургических больных в течение 30 сут. после операции в 200 центрах США в интервале 2005–2008 гг. в зависимости от того, курит пациент или нет и количества выкуриваемых сигарет. Основные оцениваемые исходы: летальность в течение 30 сут, инфицирование органов в зоне операции, пневмония, незапланированная интубация трахеи, тромбоэмболия легочной артерии, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) > 48 ч, инсульт/церебрососудистое осложнение, кома > 24 ч, остановка сердца, инфаркт миокарда, кровотечение и потребность в трансфузии > 5 доз, сепсис, инфекционно-токсический шок. Малые осложнения: инфицирование поверхностных тканей в зоне операции, проникающее инфицирование тканей в зоне операции, нарушение заживления раны, почечная недостаточность, инфицирование мочевыводящих путей, глубокий венозный тромбоз/тромбофлебит. Курильщик был определен как курящий сигареты в течение года до госпитализации в стационар. Некурящий – отсутствие курения в течение предшествующего года до госпитализации. Курильщики сигар и трубки исключались.
Из 635265 больных критериям включения удовлетворяли 520242 пациентов. Для анализа включены данные 391006 больных, среди которых 103795 (26,5%) – курильщики, 287211 (73,5%) – некурящие. При анализе нескорректированной базы данных у курильщиков достоверно чаще развивались все выше перечисленные учитываемые основные исходы послеоперационного периода и малые осложнения. При этом курильщиками чаще всего были мужчины, злоупотребляющие алкоголем, имеющие более тяжелое физическое состояние в соответствии с классификацией Американской ассоциации анестезиологов. Это стало дополнительным аргументом в необходимости приведения исходной выборки к сопоставимым группам больных. Для этого был использован многопараметрический анализ данных propensity score matching – отбор подобного по вероятности (склонности). При этом из исходной базы данных формируются две одинаковые группы больных как по количественным, так и по качественным параметрам. В результате были сформированы две группы больных для сравнения: 82304 курильщиков и 82304 некурящих. При этом выявлено, что курящие статистически достоверно умирают чаще в послеоперационном периоде, у них чаще развивается пневмония, чаще приходится прибегать к незапланированной интубации трахеи, ИВЛ, у них чаще остановка сердца, инфаркт миокарда, инсульты, поверхностное и глубокое инфицирование зоны операции, сепсис, инфицирование органов в зоне операции, инфекционно-токсический шок. Вероятность основных осложнений не различается существенно между некурящими и выкуривающими 1–10 пачек сигарет в год.
Биологическая составляющая полученных результатов удивления не вызывает. Никотин вызывает гипертензию и тахикардию за счет влияния на симпатическую нервную систему. Это увеличивает вероятность кардиологических осложнений. Монооксид углерода замещает кислород в молекуле гемоглобина, смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, уменьшает доступность кислорода для тканей. Суммарный эффект – нарушение доставки кислорода, что ведет к тканевой гипоксии. Следствие – нарушение заживления ран. Табак вызывает повреждение реснитчатого эпителия слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, увеличивает продукцию мокроты, нарушает клиренс секрета, вызывает раздражение трахеобронхиального дерева, сопровождается задержкой мокроты, пневмонией, дыхательной недостаточностью. Сигареты подавляют функцию иммунной системы, что также ведет к задержке в заживлении раны и инфицированию. У курильщиков выявляются нарушения метаболизма костной ткани, что может вести к замедлению заживления переломов. Курение оказывает непосредственное воздействие на центральную нервную систему, изменяя функцию ноцицептивной и антиноцецптивной систем и потребность в наркотических аналгетиках (1, 2).
Основное значение выполненного исследования не вызывает сомнения: на большой выборке хирургических больных показано пагубное влияние курения на результаты хирургического лечения и анестезиологического пособия, обоснован существенный рост затрат социума на оказание помощи в периоперативном периоде курильщикам, что особенно необходимо учесть при сокращении затрат на систему здравоохранения, характерного для многих стран мира в условиях кризиса.
Не обсуждая различные методологические непринципиальные несовершенства приведенного исследования, вероятно, основным вопросом, который остался без ответа, является, а когда же необходимо больному, которому планируется плановое оперативное вмешательство, бросить курить, чтобы обеспечить более благоприятное протекание послеоперационного периода. В соответствии с различными ранее выполненными исследованиями продолжительное воздержание от курения существенно уменьшает риск дыхательных осложнений; через 6 мес после прекращения курения восстанавливается активность макрофагов легких; через 6–9 недель – улучшается функция легких, уменьшается частота осложнений со стороны раны, сердечно-сосудистые осложнения. Теоретически воздержание от курения в течение 1 сут может способствовать уменьшению концентрации в крови никотина (период полужизни 1 ч) и карбоксигемоглобина (период полужизни 4 ч). С другой стороны, наблюдения свидетельствуют, что внезапный отказ от курения может усугублять предоперационный стресс, хотя многие курильщики на субъективном уровне и не испытывают абстиненции; при этом возможно усугубление респираторных осложнений.
С точки зрения оптимального периода прекращения до операции на сегодня есть только лишь один в некоторой степени научно обоснованный вывод. В соответствии с заключением аналитиков Кохрейновской группы, к которому они пришли при выполнении метаанализа, основываясь на непрямых данных и данных двух небольших исследований, вмешательства в пределах 4–8 недель до операции (еженедельное консультирование больных и заместительная терапия никотином) наиболее вероятно оказывают влияние на осложнения и длительное прекращение курения (3).
1. Turan A., Mascha E.J., Roberman D. et al. Smoking and preoperative outcomes // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 837–846.
2. Katznelson R., Beattie W.S. Perioperative smoking risk // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 734–736.
3. Thomsen T., Villebro N., Møller A.M. Interventions for preoperative smoking cessation // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010:CD002294.
Проф. Беляев А.В.
