Новый аспект ятрогенных осложнений в анестезиологии
Hindman B.J. и соавт. в апрельском номере Anesthesiology представили новый аспект ятрогенных осложнений в анестезиологии (1) – повреждение структур шейного отдела позвоночника и спинного мозга, зачастую приводящее к тяжелым неврологическим расстройствам. Обычно развивается после операций на шейном отделе позвоночника. Тем не менее, в соответствии с данными авторов такие осложнения могут развиваться вследствие манипуляций на верхних дыхательных путях, как последствие положения головы во время операции и общего обезболивания, гипотензии (в том числе недиагностированной). Работу сопровождает редакторская статья Lanier W.L. (2).
Исходно авторы исследования заинтересовались проблемой травмы в шейном отделе позвоночника во время операции и обезболивания. Данные литературы не позволили получить необходимую информацию в силу скудности публикаций. Поэтому Hindman B.J. и соавт. обратились к базе данных исков к Американской ассоциации анестезиологов. Каждое досье такой базы данных содержит соответствующую медицинскую документацию, объяснения врачей, пояснения экспертов, свидетельские показания, данные о выплаченных суммах, данные страховых компаний. Каждое выделенное досье независимо друг от друга анализировалось тремя командами специалистов. Каждая из команд состояла из анестезиолога академической практики, специализирующегося в области нейроанестезиологии, и нейрохирурга, специализирующегося в области спинальной хирургии.
В соответствии с результатами анализа к Американской ассоциации анестезиологов в отношении травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в интервале с 1970 по 2007 гг. было предъявлено 48 исков, что составило 0,9% от всех исков по поводу общей анестезии (5231). При этом частота исков увеличилась с 0,5% за период времени 1970–1989 гг. до 1,3% – в промежутке 1990–2007 гг. Некоторые из приведенных авторами данных представлены в табл. 1 и табл. 2. Травма в шейном отделе позвоночника и спинного мозга в большей степени были характерна для мужчин; отличалась от других случаев с предъявленными исками по степени тяжести (чаще имело место постоянство клинической картины с инвалидизацией); характеризовалась невозможностью предотвращения за счет улучшения мониторинга и соответствием в большинстве случаях стандартам анестезиологического пособия; в большей части случаев имели место исходные анатомические предпосылки.
Табл. 1. Некоторые показатели больных, в отношении которых представлены иски относительно травмы в шейном отделе позвоночника и спинного мозга при общей анестезии в США
|
Показатель |
Иски относительно травмы в шейном отделе |
Иски по другим случаям при общей анестезии |
Р |
|
Возраст, лет |
47±15 |
42±20 |
0,101 |
|
Мужчины |
35 (73%) |
2293 (45%) |
|
|
Трудная интубация |
5 (10%) |
558 (11) |
1,0 |
|
Тяжесть повреждения Смерть Постоянное и инвалидизация Временное или без инвалидизации |
4 (8%) 33 (69%)
11 (23%) |
1847 (36) 983 (19%)
2348 (45%) |
|
|
Возможность предотвращения за счет улучшения мониторинга |
4 (9%) |
1089 (22%) |
0,043 |
|
Соответствие наркоза принятым стандартам |
35 (90%) |
2466 (55%) |
|
|
Выплаты |
482250$ |
231000$ |
0,082 |
Табл. 2. Некоторые показатели больных и травмы в шейном отделе позвоночника и спинного мозга
|
Показатель |
Данные |
|
Нестабильность шейного отдела до операции |
9 (19%) |
|
Анатомическая аномалия шейного отдела до операции |
41 (85%) |
|
Прямая ларингоскопия (только для случаев интубации) Да или вероятная Нет (интубация с использованием фибробронхоскопа) |
40 (87%) 3 (7%)
|
|
Стабилизация шеи во время выполнения манипуляции |
4 (8%) |
|
Первые симптомы или признаки ухудшения исходного состояния Сразу после операции |
28 (65%) |
Авторы предлагают учесть следующее в интерпретации данных.
По мере старения у человека происходят дегенеративные изменения со стороны шейного отдела позвоночника, которые характеризуют сборным понятием спондилоз. Обезвоживание дисков, сужение межпозвоночного пространства, грыжа диска встречаются у 20–30% больных в возрасте 40 лет. С увеличением возраста нарушения со стороны костного аппарата и связок прогрессируют, и у 10–30% людей старше 50–60 лет имеют место рентгенрадиологические данные о компрессии корешков и/или спинного мозга. При этом клинические проявления могут быть невыраженными. Но в таких случаях даже незначительная травма в шейном отделе (оперативное вмешательство в этой зоне, травматичная интубация трахеи) может вести к прогрессирующим неврологическим расстройствам. Кроме этого, хроническая компрессия спинного мозга ведет к сокращению его перфузионных резервов, что предрасполагает к ишемическому инсульту спинного мозга, даже при минимальных нарушениях кровообращения.
Еще одним фактором, который может стать причиной травмы в шейном отделе во время операции и наркоза, является положение больного сидя во время вмешательства. Этому способствуют избыточное сгибание головы и нарушение перфузии спинного мозга в силу постуральной гипотензии.
Какие выводы могут быть сделаны из приведенной работы и сопровождающей ее редакторской статьи.
1. Данная публикация, возможно, лишь обозначила проблему. В каких-то случаях травма в шейном отделе во время операции и наркоза может и не выявляться сразу после операции, а проявляться в последующем.
2. При осмотре пациента перед операцией, особенно преклонного возраста, по возможности, необходимо уделить внимание состоянию шейного отдела позвоночника. При наличии отклонений документировать их в истории болезни. При необходимости и наличии возможности выполнить рентгенрадиологические исследования шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
3. Избегать травматичной манипуляции головой и шейным отделом позвоночника во время интубации и наркоза, избегать травматичной интубации трахеи, особенно у больных с исходно спровоцированным статусом в отношении состоянии шейного отдела позвоночника.
4. При наличии факторов риска травмы сразу рассмотреть вопрос об интубации трахеи с использованием фибробронхоскопа.
5. По возможности, лучше исключать положение больного сидя во время операции и наркоза.
6. Исключить возникновение гипотензии и гипергликемии во время наркоза.
7. По возможности, в интенсивной терапии избегать использование жесткого бронхоскопа.
8. Возможным фактором риска является также болезнь Дауна.
1. Hindman B.J., Palecek J.P., Posner K.L. et al. Cervical spinal cord, root, and bony spine injures. A closed claims analysis // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 782–795.
2. Lanier W.L. New perioperative cervical injury. Medical and legal implications for patients and anesthesia providers // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 729–731.
Проф. Беляев А.В.
