Предотвращение боли при введении пропофола: интересный алгоритм из интересного метаанализа
Jalota L. и соавт. в новом метаанализе (1) представили оригинальный алгоритм предотвращения боли при введении пропофола (рис. 1).
Авторы ставили перед собой цель проанализировать результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых изучались фармакологические, нефармакологические методы или их комбинация предупреждения возникновения боли при введении пропофола. Отбирались РКИ, опубликованные до декабря 2010 г., без ограничения в языке публикации. В соответствии с критериями включения для последующего анализа были отобраны 177 РКИ (данные 25620 больных).
В качестве нефармакологических методов предупреждения боли в исходных РКИ исследовано влияние различной скорости инфузии, венозного жгута, диаметра внутривенно вводимых игл, места венепункции, роли микрофильтрации, температуры раствора, бактериостатических солевых растворов. Среди них наиболее эффективным методом является использование для введения препарата локтевой вены в сравнении с венами кисти. В противоположность этому неэффективными методами являются охлаждение пропофола (4оС), введение пропофола комнатной температуры, изолированное использование венозного жгута, модификация скорости введения пропофола.
При анализе эффективности фармакологических методов профилактики Jalota L. и соавт. пришли к следующим выводам:
1. Смесь лидокаин + пропофол является самым эффективным методом профилактики боли. Но дополнительный математический анализ свидетельствует, что полученный результат, возможно, несколько смещен от реальной ситуации.
2. Эффективность только лишь введения лидокаина не превышает эффективности смеси лидокаин + пропофол.
3. Аналгезирующим эффектом обладает предварительное введение наркотических аналгетиков. При этом позитивный эффект касается всех исследованных аналгетиков – альфентанила, ремифентанила, суфентанила, фентанила, трамадола, меперидина, буторфанола.
4. В предупреждении боли также эффективно предварительное введение NMDA антагониста кетамина.
5. Эффективностью обладают предварительно вводимые нестероидные противовоспалительные средства. Основными препаратами, использованными для решения задачи, были флюрбипрофен, диклофенак, кеторолак.
6. Позитивным эффектом обладают препараты, содержащие средне- и длинноцепочечные триглицериды, в сравнении с теми, которые содержат длинноцепочечные жиры. Комбинация различных препаратов с лидокаином обладает одинаковым аналгезирующим эффектом.
При анализе эффективности комбинации фармакологических и нефармакологических методов был сделан вывод, что наиболее эффективным является предварительное введение лидокаина в сочетании с венозным жгутом.
На следующем этапе Jalota L. и соавт. сравнили эффективность определенных методов между собой новым методом статистической обработки данных – сетевым метаанализом. Он позволяет сравнить методы воздействия из разных РКИ. В соответствии с расчетами оказалось, что наиболее эффективным методом стал выбор места введения препарата – в локтевую вену, в меньшей степени – предварительное введение лидокаина в комбинации с венозным жгутом. Менее эффективными методами в примерно одинаковой степени являются смесь лидокаин + пропофол, предварительное введение лидокаина, наркотических аналгетиков, кетамина, нестероидных противовоспалительных средств.
Возможные объяснения тому, что выбор локтевой вены является наиболее эффективным методом предупреждения боли.
1. Чем больше диаметр вены и скорость кровотока, тем в меньшей степени препарат контактирует со стенками вены, быстрее уносится с током крови в системную циркуляцию.
2. Возможность существования различий в ноцицептивной иннервации крупных и мелких вен.
Далее Jalota L. и соавт. выстраивают логику следующим образом.
1. Авторы ранее опубликованного метаанализа РКИ предупреждения боли при введении пропофола пришли к заключению, что наиболее эффективным методом является предварительное введение лидокаина в сочетании с венозным жгутом – внутривенная анестезия по Биеру: лидокаин в дозе 40 мг вводится внутривенно вслед за предварительно наложенным венозным жгутом, в котором поддерживается давление 50–70 мм рт.ст. в течение 30–120 сек (2). В метаанализе Jalota L. и соавт. не меньшей эффективностью обладает выбор места введения препарата – локтевая вена. С учетом того, что введение лидокаина не получило широкого распространения, авторы считают обоснованным рекомендовать в качестве основного метода профилактики выбор места введения анестетика. Если продлевать логику Jalota L. и соавт. далее, не обязательно привязываться к локтевой вене, главное, чтобы пропофол вводили в крупный венозный сосуд.
2. Методом профилактики возникновения боли при введении пропофола является предварительное введение наркотических аналгетиков. Поскольку они и так используются во время сбалансированной анестезии, если нет особых противопоказаний, за несколько минут до введения порпофола целесообразно ввести наркотические аналгетики.
3. При отсутствии возможности введения пропофола в локтевую вену, возможно использование иных представленных на рис. 1 методов профилактики. При этом группа нестероидных противовоспалительных средств – это гетерогенная группа препаратов, некоторые из них сами могут вызывать боль при введении. Поэтому лучше от их использования для предупреждения боли при введении пропофола воздерживаться.
Сопоставимость с другими данными. Как уже указывалось, ранее был выполнен систематический обзор и метаанализ эффективности методов предотвращения боли при введении пропофола (2). В целом, данные двух метаанализов совпадают, отличается лишь степень защитного эффекта тех или иных методов предупреждения боли. В соответствии с ранее выполненным метаанализом Picard Р. и соавт., наиболее эффективным является внутривенная анестезия по Биеру; авторы также зафиксировали обезболивающий эффект наркотических аналгетиков, но в меньшей степени, чем в работе Jalota L. и соавт. Остальные, введенные в алгоритм Jalota L. и соавт. методы, большей частью в метаанализе 2000 г. не рассматривались.
Значение нового метаанализа в том, что он на основании огромной выборки данных (25620 больных) с использованием современного статистического метода расставил по рангу методы профилактики боли при введении пропофола: локтевая вена (или, возможно, иной крупный венозный сосуд), внутривенная анестезия по Биеру с использованием лидокаина. Такие подходы не всегда приемлемы, особенно последний. В остальных случаях возможно предварительное введение наркотических аналгетиков. На следующем месте – использование других методов предупреждения. Но результаты метаанализа в большей степени сегодня значимы для частных клиник. Wijeysundera D.N., Kavanagh B.P. редакторской статье (3) со ссылкой на исследование Macarino A. и соавт., 1999 (4), справедливо замечают, что анестезиологи ставят боль при инъекции пропофола на третье место побочных эффектов при анестезии, но эти же анестезиологи ставят этот же побочный эффект только лишь на 30 место с точки зрения необходимости предщотвращения. Кроме этого, пациенты могут забывать об этом эффекте после анестезии в связи с амнестическим эффектом пропофола и других препаратов для наркоза.
1. Jalota L., Kalira V., Goerge E. et al. Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and meta-analysis // BMJ. – 2011. – Online first.
2. Picard P., Tramer M.R. Prevention of pain on injection with propofol: a quantitative systematic review // Anesth. Analg. – 2000. – V. 90. – P. 963–969.
3. Wijeysundera D.N., Kavanagh B.P. Prevention of pain from propofol injection // BMJ. – 2011. – Online first.
4. Macarino A., Weinger M., Troung P. et al. Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid? The perspective of panel of expert anesthesiologists // Anesth. Analg. – 1999. – V. 88. – P. 1085–1091.
Проф. Беляев А.В.
Рис. 1. Научно обоснованный алгоритм предупреждения боли при введении пропофола.
