Концепция влияния глубины наркотического сна на летальность опровергнута. Окончательно?
В редакторской статье к мартовскому номеру журнала Anesthesiology Kalkman C.J. et al. (1) справедливо замечают, что анестезиологи, признав возможности некоторых необратимых изменений после наркотического сна, выпустили джина из бутылки. Традиционным часто педалируемым в последнее время возможным проявлением необратимых изменений в организме пациента, который ранее перенес обезболивание, являются когнитивные отклонения. Новым направлением в этом ключе стала возможная связь между летальностью в последующем и глубиной ранее перенесенного наркотического сна.
История вопроса такова. В 2005 г. Monk T.G. et al. (2), используют многопараметрический анализ для разработки модели предсказания летальных исходов на протяжении 1-го года после выполненных оперативных вмешательств (не-кардиохирургических) у 1046 больных. Суммарная летальность в данном исследовании составила 5,5%, среди причин 52% пришлось на онкологические заболевания. Независимыми предикторами летального исхода становятся сопутствующая патология, продолжительность глубокого наркотического сна (количество минут, проведенных в состоянии наркотического сна с показателем по BIS-монитору 45 ед.), интраоперационная гипотензия. Таким образом, подведены данные, что глубокий наркотический сон может увеличивать вероятность летального исхода, как минимум, на протяжении 1 года после перенесенного оперативного вмешательства под общей анестезией.
В 2009 г. Lindholm M.L. et al. (3), публикуют данные о связи между низким показателем BIS-мониторинга (глубокий сон во время общей анестезии, BIS < 45) и летальностью на протяжении 2 лет после операции под общим обезболиванием у 4087 не-кардиохирургических больных. Без учета онкологических причин как фактора в многофакторном анализе установленная взаимосвязь была сопоставима с той, которая зарегистрирована Monk T.G. et al., 2005. Но с включением онкологической причины взаимосвязь между степенью наркотического сна и последующей летальностью исчезает.
В 2010 г. Leslie K. et al. (4), анализируют данные, зафиксированные в ходе B-Aware Trial исследования (было предназначено дать ответ на вопрос, не будет ли частота летального исхода, инфаркта миокарда, инсульта меньше при наркозе, мониторируемым BIS-аппаратом). В ходе post hoc анализа авторы исследуют взаимосвязь между низким значением BIS-монитора и исходами перенесенного оперативного вмешательства под наркозом. Результаты исследования таковы: BIS-мониторинг и отсутствие BIS-показателя менее 40 ед на протяжении более 5 мин сопровождается улучшением выживаемости пациентов и менее серьезными осложнениями. Т. е. иными словами, чем глубже наркотический сон, тем больше летальность и количество осложнений.
В 2010 г. Kertai M.D. et al. (5) пытаются преодолеть методологические ограничения, допущенные в ранее опубликованных данных, и анализируют результаты наблюдений 460 кардиохирургических больных, включенных в исследование B-Unaware Trial. Авторы приходят к выводу, что кумулятивная продолжительность низкого показателя BIS-монитора является независимым фактором летального исхода. Кумулятивная продолжительность низкого значения BIS ведет к увеличению риска летального исхода на 29% на каждый суммарный час, проведенный с показателей BIS менее 45 ед. Анализируя данные, авторы приходят к заключению, что показатель BIS менее 45 ед является отражением не влияния анестетика, а отражением более тяжелого состояния пациента, нарушения функции сердца и осложненного интраоперационного течения заболевания.
В мартовском номере Anesthesiology публикуется еще одно исследование той же группы аналитиков во главе с Kertai M.D. (6). Авторы анализируют данные, зафиксированные у не-кардиохирургических больных в ходе того же исследования B-Unaware Trial. При определении зависимости летального исхода от показателя BIS монитора были проанализированы данные 1473 больных. Летальность не была связана с тем, обеспечивался ли мониторинг BIS или анестезия велась традиционным путем. Более того, летальность не была связана с кумулятивной продолжительностью BIS-показателя < 45 ед. Летальность не была связана со средней и кумулятивной концентрацией ингаляционных анестетиков. В то же время обнаруживалась связь с традиционными показателями (онкология и др.). Авторы продолжают настаивать на своей точке зрения, что, не говоря о целой серии методологических неточностей в предыдущих исследованиях, которые могли сказаться на полученных ранее данных, возможная связь между BIS<45 и летальностью в последующем – это не отражение влияния общей анестезии на летальность, а эпифеномен – т. е. отражение тяжести состояния пациента.
Сложно не согласиться с Kalkman C.J. и соавт.: "джин выпущен из бутылки". Но при этом необходимо добавить традиционно русское: "если звезды зажигают, значит, это кому-нибудь нужно", а также – "не важно как голосуют, важно как считают". Исходное исследование Monk T.G. et al., 2005 (2), было подвергнуто жесткой критике, в том числе в связи с наличием конфликта интересов: прослеживалась связь с производителем BIS-мониторов и в состав группы исследователей был включен служащий этой компании – математик-статистик (7). Теперь вне зависимости от дальнейшего развития научной позиции в отношении значения перенесенного в анамнезе глубокого наркоза, вероятно, дело сделано: подведена научная база под необходимость комплектации операционной BIS-мониторами.
1. Kalkman C.J., Peelen L.M., Moons K.G. Pick up the pieces: depth of anesthesia and long-term mortality // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 485–487.
2. Monk T.G., Saini V., Weldon B.C., Sigl J.C. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery // Anesth. Analg. – 2005. – V. 100. – P. 4–10.
3. Lindholm M.L., Traff S., Granath F. et al. Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease // Anesth. Analg. – 2009. – V. 108. – P. 508–512.
4. Leslie K., Myles P.S., Forbes A., Chan M.T. The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial // Anesth. Analg. – 2010. – V. 110. – P. 816–822.
5. Kertai M.D., Pal N., Palanca B.J. et al. Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with itermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial // Anesthesiology. – 2010. – V. 112. – P. 1116–1127.
6. Kertai M.D., Palanca B.J.A., Pal N. et al. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 545–556.
7. Drummond J.C., Patel P.M. Editorial Board reproached for publication of BIS-mortality correlation // Anesth Analg. – 2005. – V. 101. – P. 1238–1239.
Проф. Беляев А.В.
