Роль эпидуральной анестезии в кардиохирургии по-прежнему остается спорной. Можно ли вынести заключение для общей анестезиологии?
Эпидуральная анестезия (ЭДА) в грудной отделе может сопровождаться дополнительными позитивными следствиями для больного кардиохирургического профиля: улучшать перфузию коронарных сосудов, баланс кислорода в миокарде в целом, уменьшать частоту тахиаритмий и ишемию миокарда в периоперативном периоде вследствие симпатиколизиса, вызывать адекватное обезболивание и, как следствие, обеспечивать возможность ранней экстубации и предотвращение развития респираторных осложнений. Но с другой стороны, ЭДА в кардиохирургии может увеличивать и вероятность осложнений: компрессию спинного мозга вследствие повышенной опасности формирования гематомы на фоне использования антикоагулянтов для необходимости обеспечения работы аппарата искусственного кровообращения, гипотензию на фоне избыточной симпатической блокады.
Второй номер журнала Anesthesiology этого года (2011) ознаменовался тем, что в нем опубликовано сразу три работы, посвященные анализу роли высокой ЭДА в кардиохирургии (1, 2, 3). При этом результаты, представленные в работах, диаметрально противоположные.
Svircevic V. и соавт., 2011 (1), представили результаты выполненного ими рандомизированного контролируемого исследования влияния общей анестезии с и без ЭДА в грудном отделе на исходы больных кардиохирургического профиля. Отличительными особенностями данного исследования от предыдущих являются: 1. Большой объем выборки (654 пациента), 2. Применение наркоза из так называемой группы fast-track (обеспечивает быстрое пробуждение и раннюю экстубацию, в частности за счет использования современных короткодействующих анестетиков и наркотических аналгетиков). Авторы не смогли зафиксировать какого-либо преимущества включения ЭДА в план обезболивания больного кардиохирургического профиля; а в силу опасности осложнений на фоне антикоагулянтов авторы высказываются за необходимость очень осторожного использования метода у данной категории пациентов. Недостатки исследования следующие. Во-первых, для обеспечения ранней мобилизации пациентов эпидуральный катетер извлекали через 48 ч после операции, тогда как в ранее выполненных исследованиях – обычно через 4 сут. Во-вторых, в данное исследование вошли пациенты с относительно благоприятным физическим состоянием, тогда как ЭДА может давать позитивный эффект именно у пациентов с отягощенным анамнезом.
Эта же группа исследователей представила результаты выполненного метаанализа (2). В него вошли только рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные до 1 января 2010 г., в которых анализировались исходы кардиохирургических вмешательств у взрослых пациентов, при этом сравнивались эффекты общей анестезии и общей анестезии с ЭДА в грудном отделе. Критериям включения удовлетворили 28 исследований (2731 больных, 1416 оперированы под общей анестезией, 1315 – общей анестезией в сочетании с ЭДА). В соответствии с результатами метаанализа ЭДА у больных кардиохирургического профиля не оказывает влияния на летальность, частоту инфаркта миокарда, неврологических осложнений (инсульт, гематома и другие), но сопровождается статистически значимым уменьшением частоты суправентрикулярных тахиаритмий и респираторных осложнений. Эти данные совпадают с ранее выполненным метаанализом Liu S.S. et al., 2004 (4). В него вошли данные о 1178 пациентах. Авторы также не выявили различий в частоте летальных осложнений и инфаркта миокарда после кардиохирургических вмешательств, выполненных под общим обезболиванием с или без ЭДА.
Возвращаясь к результатам метаанализа Svircevic V. et al., 2011, с точки зрения влияния на частоту тахиаритмий результаты имеют определенные ограничения в связи с гетерогенностью исходных исследований. Это связано с тем, что результат метаанализа во многом был предопределен самым крупным исследованием Scott N.B. et al., 2001, зависимости тахиаритмий от вида обезболивания (5). В этом исследовании за 5 сут до операции отменяли бета-блокаторы; более того, пациентам в группе ЭДА в эпидуральный катетер вводили кардиопротективный препарат клонидин, который больным контрольной группы не назначали. В то же время частота суправентрикулярных тахиаритмий может быть уменьшена за счет назначения антиаритмических лекарственных препаратов, а в большинстве исследований отсутствуют данные, получали ли больные антиаритмические препараты в послеоперационном периоде.
Что же касается влияния ЭДА на частоту послеоперационных легочных осложнений, позитивное влияние метода было зафиксировано и в других метаанализах (4, 6). Возможными объяснениями являются большая эффективность аналгезии после ЭДА, что облегчает раннее восстановление спонтанного дыхания в послеоперационном периоде и ускоряет возможность экстубации пациента. В этом контексте интересны результаты ранее выполненного метаанализа Liu S.S. et al., 2004 (4), в котором зафиксировано, что частота легочных осложнений после кардиохирургического вмешательства уменьшается после спинномозговой анестезии, тогда как риск формирования гематомы после ее применения гораздо меньше, чем после ЭДА.
Ограничения метаанализа Svircevic V. et al., 2011, которые зафиксировали сами авторы, следующие.
1. Вошедшие в анализ исследования были выполнены на протяжении 30 лет. Но качество наркоза и интенсивной терапии и реанимации за последние годы существенно изменилось. Возможно, что ряд позитивных эффектов в настоящее время можно достичь иными способами.
2. В большинстве исходных исследованиях анализировалось влияния вида обезболивания на так называемые суррогатные показатели, а не клинически значимые реперные точки.
3. Исследования в достаточной степени гетерогенны.
4. Объем исходных исследований, вошедших в метаанализ, больше, чем в ранее выполненные. Тем не менее, для того чтобы зафиксировать статистическую разницу в показателях достаточно редких осложнений (смертность, инфаркт миокарда, параплегия, инсульт), объем исследований должен быть гораздо больше.
Наконец, следующая работа, представленная в Anesthesiology, выполнена Caputo M. et al., 2011 (3). Авторы исследовали роль ЭДА у больных кардиохирургического профиля, которым аортокоронарное шунтирование выполнялось без подключения аппарата искусственного кровообращения, что существенно уменьшает риск формирования гематом. По своему дизайну это было двухцентовое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Примененный авторами подход к обеспечению наркоза также можно отнести в группу fast-track. Суммарно исследовано 226 пациентов. Применение ЭДА сопровождалось статистически значимым уменьшением длительности госпитализации в стационар (Р=0,017), частоты аритмий (Р=0,006), продолжительности интубации трахеи (Р<0,001), уменьшением интенсивности боли и потребности в морфине (Р<0,001), увеличением потребности в вазоконстрикторах во время операции (Р=0,012).
Таким образом, результаты применения высокой ЭДА у больных кардиохирургического профиля остается спорным, принимая во внимание риск осложнений на фоне применения антикоагулянтов. Но что это значит для общей практики, когда оперативные вмешательства выполняются на фоне неспровоцированного гемостазиологического статуса. Это значит, что, как минимум, ЭДА может способствовать уменьшению вероятности нарушения ритма сердца, респираторных осложнений, улучшению качества обезболивания в послеоперационном периоде без существенного влияния на вероятность летального исхода. Можно ли принимать критерий вероятность летального исхода как основополагающий для формирования практики современной анестезиологии при условии использования современных анестетиков, подходов к обезболиванию на принципах доказательной медицины, остается весьма спорным аспектом. Но с точки зрения качества раннего послеоперационного периода в общей практике представленные результаты исследований у кардиохирургических больных свидетельствуют скорее за, чем против использования ЭДА. Вероятно, такой тезис может оказаться особенно значимым для частных клиник, где одним из критериев оценки качества работы анестезиолога является комфорт пациента в послеоперационном периоде. Эти вопросы затрагиваются в редакторской статье в этом же номере журнала, подготовленной Royse C. (7).
1. Svircevic V., Nierich A.P., Moons K.G.M. et al. Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: a randomized trial // Anesthesiology. – 2011. – V.114. – P. 262–270.
2. Svircevic V., van Dijk D., Nierich A.P. et al. Meta-analysis of thoracic anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P.271–282.
3. Caputo M., Alwair H., Rogers C.A. et al. Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 380–390.
4. Liu S.S., Block B.M., Wu C.L. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: A meta-analysis // Anesthesiology. – 2004. – V. 101. – P. 153–161.
5. Scott N.B. et al. A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and and analgesia in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Anesth. Analg. – 2001. – V. 93. – P. 528–535.
6. Ballantyne J.C., Carr D.B., deFerranti S. et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials // Anesth. Analg. – 1998. – V. 86. – P. 598–561.
7. Royse C. Epidurals for cardiac surgery: can we substantially reduce surgical morbidity or should we focus on quality of recovery? // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 232.
Проф. Беляев А.В.
