Кардиопротективный эффект бета-блокаторов в периоперативном периоде у больных некардиохирургического профиля зависит от того, когда назначена данная группа препаратов. Поставлен под сомнение пункт известного протокола
Назначение b-блокаторов непосредственно до операции ухудшает результаты периоперативного периода в сравнении с тем, когда хирургический больной исходно длительно принимает b-блокатор. Это представлено Ellenberger C. и соавт. в одноцентровом когортном исследовании, опубликованном в апрельском номере Anesthesiology (1). Заключение весьма серьезное, если учесть, что признанное во всем мире руководство Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации кардиологов по анализу состояния сердечно-сосудистой системы и терапии отклонений в некардиохирургической практике рекомендует b-блокаторы для контроля за частотой сердечных сокращений больным с риском кардиальных осложнений и данная рекомендация отмечена уровнем доказательности IIa; если больной находится в группе риска и ранее не получал b-блокаторы, в соответствии с позицией согласительной комиссии следует рассмотреть применение этой группы препаратов в периоперативном периоде (2). b-блокаторы оказывают защитный эффект за счет предотвращения нарушения баланса между доставкой и потребностью в нем кардиомиоцитов при хирургическом стрессе вследствие уменьшения вероятности тахикардии. Кроме этого, препараты обладают защитным эффектом и могут оказывать дополнительный кардипротективный эффект вследствие стабилизации атеросклеротической бляшки и замедления прогрессирования коронаросклероза.
Исследование Ellenberger C. и соавт. было выполнено в Торонто. Из существующей базы данных стационара была выделена информация о 10691 больных, перенесших плановые некардиологические операции в интервале апрель 2008 г. – апрель 2010 г. 962 больных принимали b-блокаторы исходно (в статье обозначено "хронический прием" – прием препаратов на момент осмотра анестезиологом, что обычно имело место за 7–10 сут до операции). 436 больным b-блокаторы были назначены в соответствии с использованной в статье терминологией "остро" (отсутствие применение препаратов на момент осмотра анестезиологом, прием препаратов в течение первых 2 сут после операции, анализ применения во время операции был невозможен в связи с существующими в стационаре правилами). Для обработки данных был использован сложный многопараметрический метод статистики propensity score matching – отбор подобного по вероятности (склонности). Суть его заключается в том, что на основании многопараметрического анализа математическим путем формируется две одинаковые группы больных. Таким образом была сформирована группа хронического приема b-блокаторов (301 человек) и острого приема (301 больной). Некоторые из приведенных в статье показателей представлены в табл. 1. Они позволяют сделать заключение о сложности пациентов.
Табл. 1. Некоторые показатели больных до и после отбора подобного по вероятности
|
Показатели |
Исходная выборка |
Отбор подобного по вероятности |
||
|
Хронический прием b-блокаторов (n=962) |
Острый прием b-блокаторов (n=436) |
Хронический прием b-блокаторов (n=301) |
Острый прием b-блокаторов (n=301) |
|
|
Возраст в среднем, лет |
68,3 |
66,1 |
67,1 |
67,5 |
|
Сопутствующие заболевания до операции |
||||
|
Артериальная гипертензия |
830 (86,3) |
314 (72,0) |
229 (76,1) |
232 (77,1) |
|
ХОЗЛ |
71 (7,4) |
42 (9,6) |
23 (7,6) |
25 (8,3) |
|
Инсульт / транзиторная ишемическая атака |
167 (17,4) |
70 (16,1) |
48 (16,0) |
48 (16,0) |
|
Заболевания коронарных артерий сердца |
416 (43,2) |
127 (29,1) |
80 (26,6) |
90 (29,9) |
|
Сердечная недостаточность |
244 (25,4) |
59 (13,5) |
37 (12,3) |
42 (14,0) |
|
Реваскуляризация коронарных сосудов |
244 (25,4) |
59 (13,5) |
37 (12,3) |
42 (14,0) |
|
Сахарный диабет |
246 (5,6) |
100 (22,9) |
68 (22,6) |
74 924,6) |
|
Заболевания почек |
42 (4,4) |
16 (3,7) |
12 (4,0) |
13 (4,3) |
|
Онкология |
512 (53,2) |
171 (39,2) |
135 (44,9) |
130 (43,2) |
|
b-блокаторы |
||||
|
Метопролол |
376 (39,1) |
242 (55,5) |
140 (46,5) |
139 (46,2) |
|
Атенолол |
299 (31,1) |
67 (15,4) |
71 (23,6) |
67 (22,3) |
|
Бисопролол |
167 (17,4) |
65 (14,9) |
46 (15,3) |
49 (16,3) |
|
Другие |
120 (12,5) |
62 (14,2) |
44 (14,6) |
46 (15,3) |
Исходы лечения в зависимости от начала приема b-блокаторов до операции в группах, сформированных в результате математического отбора подобного по вероятности, представлены в табл. 2. Назначение препаратов в непосредственном периоперативном периоде вело к увеличению частоты кардиологических осложнений, преимущественно за счет роста вероятности инфаркта миокарда.
Табл. 2. Исходы лечения в зависимости от начала приема b-блокаторов до операции
|
Показатели |
Острый прием b-блокаторов (n=301) |
Хронический прием b-блокаторов (n=301) |
Р |
|
Значимые кардиальные осложнения |
|||
|
Инфаркт |
24 (8,0) |
9 (3,0) |
0,011 |
|
Смерть после операции |
20 (6,6) |
6 (2,0) |
0,007 |
|
Остановка сердца |
2 (0,7) |
4 (1,3) |
0,688 |
|
Вторичные исходы |
|||
|
Фибрилляция предсердий |
13 (4,3) |
6 (2,0) |
0,144 |
|
Инсульт /транзиторная ишемическая атака |
0 |
1 (0,3) |
|
|
Сердечная недостаточность |
0 |
1 (0,3) |
|
|
Тромбоэмболия легочной артерии |
2 (0,7) |
0 |
|
Это первое исследование, где предпринята попытка непосредственного сравнения эффективности кардиопротективного эффекта b-блокаторов в периоперативном периоде у больных, оперируемых по общим, не связанным с кардиохирургией, показаниям.
Недостатки исследования.
1. По дизайну – это не рандомизированное контролируемое исследование. При выбранном дизайне сложно исключить влияние всех неучтенных факторов.
2. Окончательный размер выборки для сравнения невелик.
3. В исходных данных отсутствует информация о дозе препаратов. Этот фактор не учтен при статистической обработке.
Несмотря на эти ограничения, результаты приведенного исследования весьма серьезно ставят под сомнение необходимость назначения b-блокаторов в непосредственном периоперативном периоде больным с отягощенным кардиологическим анамнезом при необходимости выполнения некардиохирургического операции. Этот тезис не ставит под сомнение необходимость продолжения ранее назначенного b-блокатора. Возможные объяснения зафиксированному феномену – для развития необходимого эффекта требуется определенный интервал времени; потребность в подборе индивидуально необходимой дозы конкретного препарата у конкретного пациента.
1. Ellenberger C., Tait G., Beattie S. Chronic b blockade is associated with better outcome after elective noncardiac surgery than acute b blockade. A single-center propensity-matched cohort study // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P.817–823.
2. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2009. – V. 120. – P. – e169–e276.
Проф. Беляев А.В.
