Быстрая последовательная индукция – полвека без гайдлайна. Результаты международного опроса ESA
Техника быстрой последовательной индукции (БПИ) у пациентов с риском аспирации существует уже 50 лет. Однако все эти годы, несмотря на широкое применение в практике, рекомендации по БПИ являются эмпирическими. Нет высококачественных доказательных данных об эффективности, переносимости пациентом и безопасности данной техники, равно, как и нет единого четкого рекомендательного документа по ее выполнению.
Этот факт вызвал интерес в Европейском Сообществе Анестезиологии (ESA), что послужило инициации и проведению опроса среди врачей-анестезиологов, активных членов ESA. В основе опросника легли принципы «классической» техники БПИ, включающие: мониторинг жизненно-важных функций, установку венозного доступа, положение пациента перед индукцией; функционирующий, подготовленный к рабочему месту и включенный аспиратор с присоединенным широкопросветным санационным катетером; преоксигенацию, внутривенную индукцию анестезии, введение миорелаксанта с быстрым началом действия, маневр Селлика, интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой с манжетой. Вопросы были составлены таким образом, чтобы среди прочего еще и выявить различия между взрослой и педиатрической практикой.
Опрос проводился в течение 5 месяцев, с февраля по июнь 2019 года, с использованием онлайн технологий. Полностью ответили на все вопросы 1921 анестезиологов из 58 стран, из них 76,6% сертифицированные специалисты, и 22,1% врачи-интерны.
Ситуации, при которых большинство респондентов (как во взрослой, так и в педиатрической практике) всегда используют технику БПИ – ургентная абдоминальная хирургия, пациенты с риском аспирации и регургитации, травма (если прошло менее 6 часов от момента принятия пищи до травмы). По некоторым другим элементам выполнения техники БПИ выявлены отличия между взрослыми и педиатрическими пациентами.
У взрослых пациентов
- Предпочтение отдают положению пациента с приподнятым головным концом (60,1%).
- Большинство респондентов считают постановку назогастрального зонда при БПИ необязательной (38,3%).
- Прием Селлика использовали рутинно – 38,5% респондетов, никогда не использовали – 37,4%, использовали только в специфических группах пациентов с риском эзофагеального рефлюкса – 22,6%.
- Предпочитаемый способ преоксигенации – 3 минуты 100% кислородом через плотно прилегающую лицевую маску (61,7%).
- Принудительная вентиляция через лицевую маску во время индукции перед первой попыткой интубации: никогда не вентилируют, т.к. это противопоказано при БПИ (57,2%); вентилируют у пациентов высокого риска, с ограничением давления вдоха менее 12 см вод. ст. (35,5%); вентилируют у всех пациентов (3,7%).
- Опиоиды во время индукции использовали 65,9% респондентов.
- Предпочитаемый выбор препарата для индукции: у гемодинамически стабильных больных – пропофол (90,6%) и тиопентал/тиопентон (11,2%), в комбинации с суксаметонием (56,0%); у больных с нестабильной гемодинамикой – кетамин (42,3%) и этомидат (37,8%).
- Мониторинг начала действия нейро-мышечного блока считали излишним большинство респондентов (33,2%).
У педиатрических пациентов
- Большинство респондентов применяли БПИ только у детей старшего возраста (44,1%) и 9,7% респондентов никогда не применяли БПИ у всех детей.
- Предпочтение отдают обычному положению пациента на спине (60,1%).
- Эндотрахеальную трубку с манжетой используют 40,8% респондентов для всех детей, и 30,6% - у детей старше возраста новорожденности.
- Большинство респондентов использовали 3-х минутную преоксигенацию (56,6%).
- Ручная вентиляция через лицевую маску во время индукции перед первой попыткой интубации: никогда не вентилировали, т.к. это противопоказано при БПИ (41,4%); вентилировали у пациентов высокого риска, с ограничением давления вдоха менее 12 см вод. ст. (35,9%); вентилировали у всех пациентов (17,1%).
- Опиоиды включают в индукцию 54,3% респондентов.
- Предпочитаемый выбор препарата для индукции: у гемодинамически стабильных больных – пропофол (82,8%) и рокуроний (54,7%); у больных с нестабильной гемодинамикой – кетамин (58,4%) и пропофол (29,7%).
- Мониторинг начала действия нейро-мышечного блока большинство респондентов считали излишним (37,2%).
Данное исследование имеет ограничение, которое заключается в следующем. Опрос распространялся среди анестезиологов с членством в ЕSA (9097 человек), и из них только 21% ответили, причем с наибольшим участием докторов из Германии, Чехии, Испании и Великобритании. Таким образом, остается неизвестной практика у остальной части (79%) врачей Европейского Сообщества Анестезиологии, у анестезиологов, не являющихся членами ESA, а также имеется неравномерность распределения ответов по остальным странам.
В дискуссии авторы делают акцент на вариабельности и особенно на различиях выполнения техники БПИ во взрослой и педиатрической практике. Так, например, из миорелаксантов в педиатрической практике чаще используют рокуроний нежели суксаметоний, что объясняется с одной стороны – предупреждением со стороны FDA об опасности негативных эффектов суксаметония у детей, и с другой стороны – растущей в Европе доступностью сугаммадекса – препарата для моментального реверса нейро-мышечного блока, вызванного рокуронием.
Останавливаясь на обсуждении каждого из элементов техники БПИ, авторы в итоге заключают, что в целях безопасности пациента, классические эмпирические рекомендации должны быть пересмотрены с позиций доказательной медицины. В заключении они делают вывод о необходимости создания единого международного руководства по выполнению быстрой последовательной индукции у взрослых и педиатрических пациентов.
1. Klucka J, Kosinova M, Zacharowski K, De Hert S, Kratochvil M, Toukalkova M, et al. Rapid sequence induction. Eur J Anaesthesiol. 2020 Mar;Publish Ahead of Print:1–8.
Киселева И.В., ассистент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика
