Повреждения миокарда после некардиохирургических оперативных вмешательств
У взрослых пациентов после некрдиохирургических операций часто возникают повреждения миокарда, которые влияют на увеличение летальности. К такому выводу приходят авторы международного проспективного когортного исследования [1].
Многие пациенты некардиохирургического профиля в периоперационном периоде переносят миокардиальное повреждение, которое не удовлетворяет традиционным критериям инфаркта миокарда. Возникновение такого осложнения ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Поэтому своевременная диагностика и соответствующие вмешательства могут улучшить исходы этих пациентов. Новый подход к оценке повреждения миокарда после некардиохирургических операций может быть полезным как для пациентов, так и для клиницистов. Цель описания данного состояния следующая: повреждение миокарда, вызванное ишемией (которая может или не может привести к развитию некроза), может возникать в течение 30 суток после некрдиохирургических операций. Диагностика нарушений функции миокарда после некардиохирургических операций гораздо шире, чем распознавание инфаркта миокарда, поскольку оно включает не только инфаркт, но и другие повреждения миокарда, которые могут возникать вследствие ишемии. Повреждение миокарда после некардиохирургических вмешательств не включает периоперационное повреждение, которое вызвано не ишемическими факторами (напр., эмболия легких, сепсис, кардиоверсия). В связи с отсутствием работ, в которых бы изучалось данное состояние, авторы настоящего исследования преследовали цель — определить исходы к 30 суткам, диагностические критерии, характерные особенности и прогностические факторы повреждения миокарда у пациентов после некардиохирургических вмешательств. В исследование были включены пациенты из 12 центров восьми стран Северной и Южной Америки, Австралии, Азии и Европы.
В исследование включено 15065 пациентов в возрасте 45 лет и старше, которым было проведено некардиохирургическое вмешательство. Основным диагностическим критерием повреждения миокарда было признано увеличение концентрации тропонина в плазме крови, уровень которого определяли в течение первых трех суток после операции. Больные с концентрацией тропонина 0,04 нг/мл и выше (лабораторный порог верхней границы нормы) расценивались как группа риска по возникновению ишемических нарушений. Пациенты, у которых повышение концентрации тропонина было неишемического генеза (напр., сепсис) были исключены из исследования. Увеличение уровня тропонина после некардиохирургических операций независимо от наличия признаков ишемии миокарда явилось независимым прогностическим фактором увеличения 30-ти суточной летальности. Поэтому авторы считали диагностическим критерием повреждения миокарда после некардиохирургических оперциий увеличение уровня тропонина 0,03 нг/мл и выше и расценивали это признаком ишемии миокарда. 1200 пациентов (8%) удовлетворяли диагностическим критериям повреждения миокарда, у 58,2% из них не было однозначных признаков инфаркта.
Независимыми пердикторами нарушения функции миокарда после некардиохирургических операций идентифицированы возраст старше 75 лет, сердечнососудистые факторы риска (диабет, почечная недостаточность), наличие заболеваний сердечнососудистой системы (заболевания периферических сосудов и коронарных артерий), ургентные операции.
У пациентов с повреждением миокарда после некардиохирургических операций был выше риск возникновения нефатальной остановки сердца, застойной сердечной недостаточности и инсульта (все P < 0.001) в сравнении с больными без нарушения функции миокарда. 30-ти суточная летальность пациентов с повреждением миокарда составила 9,8%, тогда как среди пациентов без такового — 1,1% (P < 0.001).
Независимыми прогностическими факторами риска увеличения 30-ти суточной летальности пациентов с повреждением миокарда после некардиохирургических вмешательств зафиксированы возраст старше 75 лет, увеличение сегмента ST или новая блокада левой ножки пучка Гиса или электрокардиографические данные ишемии передней стенки.
Авторы приходят к заключению о том, что среди взрослых пациентов, перенесших некардиохирургические операции, повреждения миокарда является распространенным явлением, которое сопровождается увеличением летальности.
1. Myocardial injury after noncardiac surgery. A large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes // Anesthesiology. - 2014. - V. 120. - P. 564-578.
Доц. Танцюра Л.Д.
