Может ли регионарная анестезия улучшить исходы пациентов после резекции лимфатического узла при злокачественной меланоме
При использовании спинальной аналгезии получена небольшая тенденция увеличения выживаемости у пациентов со злокачественной меланомой (1).
С целью определить влияние спинальной и общей аналгезии на выживаемость пациентов со злокачественной меланомой был выполнен ретроспективный анализ данных 273 пациентов, находящихся на лечении в университетской клиники Германии с 1998 по 2005 г. с последующим наблюдением до 2009 г. После установления диагноза злокачественной меланомы всем пациентам выполнялось иссечение пахового лимфатического узла. Расчет выживаемости проводился от дня операции до даты смерти или последнего контакта с пациентом. Первичной конечной точкой исследования была летальность за 10-ти летний период наблюдения.
Из 273 пациентов у 52 больных оперативное вмешательство проводили с применением спинальной аналгезии и у 221 применяли общее обезболивание (севофлюран / суфентанил (n=118) или пропофол / ремифентанил (n=103)). Пациенты не отличались по возрасту, полу, статусу по ASA, размерам опухоли, типу хирургического вмешательства, стадии развития опухоли, частоте послеоперационных осложнений. Длительность оперативного вмешательства была больше во время проведения общей аналгезии (71,00 мин, стандартное отклонение (СО) 35,77) в сравнении со спинальным обезболиванием (59,00 мин, СО 20,59). При использовании спинальной аналгезии сроки госпитализации были существенно меньше (16,08 сут, СО 9,91) в сравнении с общей аналгезией (21,58 сут, СО 12,09), Р=0,013. У пациентов, которым проводилась спинальная аналгезия, получена тенденция увеличения выживаемости. Средняя продолжительность жизни: при спинальной аналгезии составила 95,9 мес (95% доверительный интервал (ДИ) 81,2–110,5); при использовании общей аналгезии — 70,4 мес (95% ДИ 53,6–87,1), Р=0,087.
В исследованиях на животных было показано, что выбор анестетика и метод аналгезии существенно влияет на иммунную реакцию и, как результат, – на метастазы. Регионарная анестезия, включая спинальную, снижает реакцию на стресс, вызванный оперативным вмешательством, который, как полагают, является медиатором послеоперационной иммуносупрессии. Спинальная анестезия эффективно «притупляет» нейроэндокринную реакцию и снижает продукцию катехоламинов, которые угнетают активность клеток природных киллеров. При изучении катамнеза пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу злокачественного опухолевого процесса, улучшение исходов наблюдалось в том случае, когда использовался нейроаксиальный или регионарный блок. У пациентов с раком груди использование паравертебрального блока в комбинации с общей анестезией сопровождалось удлинением интервала времени без рака и уменьшением частоты рецидива. Кроме этого было показано, что при использовании эпидуральной анестезии сокращался риск биохимических рецидивов рака простаты на 65%. Однако в противовес этим данным у пациентов с раком толстого кишечника использование эпидуральной анестезии не влияло на частоту рецидива рака.
Результаты имеющихся на сегодняшний день исследований все же свидетельствуют о преимуществе регионарной анестезии относительно рецидива злокачественного образования. Но в решающей степени, вероятно, это зависит от типа рака. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что спинальная анестезия может улучшать долгосрочный прогноз для пациентов со злокачественной меланомой. Однако для более убедительных данных относительно связи между регионарной аналгезией и рецидивом рака необходимо проведение проспективного рандомизированного исследования.
1. Gottschalk A., Brodner G., Van Aken H.K. et al. Can regional anaesthesia for lymph-node dissection improve the prognosis in malignant melanoma? // Br. J. Anaesth. – 2012. – V. 109. – P. 253-259.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
