Эпидуральная аналгезия все-таки снижает смертность и частоту развития осложнений после больших хирургических вмешательств. Метаанализ
Эпидуральная анестезия и аналгезия продолжает широко использоваться в современной анестезиологии и многими считается «золотым стандартом» в обезболивании. Наряду со всеми известными положительными последствиями эпидуральной аналгезии существуют также и побочные эффекты этой методики. В начале 2013 года вышла статья известного «гуру» регионарной анестезии N.Rawal, где он подверг сомнению казалось бы аксиомные положения об эффективности эпидурального блока и посеяла растерянность в среде почитателей эпидуральной аналгезии. В частности, было подвергнуто сомнению, что эпидуральная послеоперационная аналгезия снижает частоту смертности и послеоперационных осложнений по сравнению с другими методами обезболивания. Данные системного обзора и метаанализа, проведенного Daniel M. P¨opping и соавторами, опубликованного в июньском номере «Annals of Surgery» за 2014 год, дают более оптимистичные выводы (1).
Авторами было проанализировано 125 исследований, которые включали 9044 больных, из которых 4525 получали эпидуральную аналгезию в сочетании с общей анестезией. Эпидуральная аналгезия должна была использоваться в послеоперационном периоде минимум 24 часа. Целью анализа было системно оценить влияние эпидуральной аналгезии на смертность и заболеваемость у взрослых больных, которым выполнена хирургическая операция под общей анестезией по сравнению с системной стандартной аналгезией.
Анализ смертности.
В десяти исследованиях (2201 больных) анализировали смертность как конечную точку оценки. Выявлено 87 смертей: 35 из 1138 больных, получавших эпидуральную аналгезию (средняя частота смертности 3,1%), и 52 (4,9%) - в контрольной группе (OR 0.60; 95% CI, 0,39–0,93; NNT, 56; 95% CI, 29–565), (P=0,44; I2 = 0%). Во всех 83 исследованиях сообщалось о 153 случаях периоперационной смерти: 68 из 3911 больных с эпидуральной аналгезией (что составило 1,7%) и 85 (2,2%) случаев среди 3855 больных контрольной группы (OR, 0.75; 95% CI, 0,54–1,04, P=0,66; I2=0%). 147 смертей (72,8%, включая как опубликованные и неопубликованные данные) произошли в первые 2 месяца после операции. Оценка выживаемости по Kaplan-Meier была значительно выше в группе с эпидуральной аналгезией по сравнению с контрольной группой (log-rank test P = 0,029).
Заболеваемость
Эпидуральная аналгезия значимо снижала фибрилляцию предсердий и суправентрикулярную тахикардию. Также значительно уменьшался риск развития легочных осложнений (ателектазы, пневмония и депрессия дыхания) при использовании эпидуральной аналгезии. Не было подтверждено, что эпидуральная аналгезия снижает объем интраоперационной кровопотери.
Заключение авторов.
В результате метаанализа было получено 4 основных вывода. Первый, эпидуральная аналгезия была связана со сниженным риском послеоперационной смертности и граничила от статистически значимого снижения риска смерти (40%) до пограничных значений уменьшения риска (25%). Второй, эпидуральная аналгезия обладает положительным эффектом на сердечно-сосудистые и легочные осложнения. Третий, наиболее частыми побочными эффектами являются артериальная гипотензия, зуд кожи, задержка мочи и моторная блокада. И четвертый, не было ни одного сообщения о тяжелых неврологических осложнениях как гематома, эпидуральный абсцесс и травма.
1. Pöpping D.M., Elia N., Van Aken H.K. et al. Impact of Epidural Analgesia on Mortality and Morbidity After Surgery. Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials // Ann. Surg.. – 2014. – V. 259, Number 6, June 2014.
Лесной И.И., д.мед.н, руководитель отдела анестезиологии и ИТ Национального института рака
