Влияет ли этомидат на надпочечники: ответ обосновывают результатами исследования HYPOLYTE
Применение этомидата у больных с травмой сказывается на функции надпочечников. Вывод обосновывают Asehnoune K. и соавт. (1) результатами исследования HYPOLYTE – проспективного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования гидрокортизона в малых дозах у пациентов с травмой (2).
Asehnoune K. и соавт. преследовали цель оценить влияние гидрокортизона на функцию надпочечников и развитие внутрибольничной пневмонии. В ходе исследования определялась концентрация кортизола в крови исходно, а также после введения кортикотропина. В качестве критериев недостаточности надпочечников были приняты следующие: исходная концентрация кортизола в крови < 15 мкг/дЛ (413 нмоль/л), степень прироста кортизола в крови после введения кортикотропина < 9 мкг/дЛ (248 нмоль/л). Критериями возможной пневмонии считали наличие минимум двух симптомов (температура тела > 38оС, лейкоцитоз > 12000/мл или лейкопения < 4000/мл, выделение гнойной мокроты) в сочетании с появлением новых или изменениями инфильтратов на рентгенограмме. Диагноз пневмонии подтверждали количественным микробиологическим исследованием мокроты, получаемой бронхоальвеолярным лаважем или небронхоскопическим методом с защищенным забором материала.
Из 149 пациентов, включенных в исследование, 95 (64%) назначали этомидат. У 79 (83%) из 95 больных, получивших препарат, и 34 (63%) из 54, которым его не вводили, зарегистрирована надпочечниковая недостаточность (Р = 0,006). При этом введение этомидата не влияло на базальную концентрацию кортизола (Р = 0,73), но уменьшало степень прироста концентрации гормона в крови через 60 мин после введения кортикотропина (Р = 0,007). В 49 (51,6%) случаях применения этомидата и 16 (29,6%) его исключения развилась внутрибольничная пневмония (Р = 0,009). Воспаление легких формировалось у 18 (40%) пациентов, получивших этомидат и затем гидрокортизон, и 31 больного (72%) на фоне использования вместо гидрокортизона плацебо (Р = 0,032). Применение гормона на фоне этомидата сопровождалось уменьшением продолжительности искусственной вентиляции легких (Р < 0,001).
Авторы приходят к заключению, что этомидат не влияет на исходную концентрацию кортизола в крови, но уменьшает ответную реакцию надпочечников на кортикотропин. У пациентов с травмой этомидат является независимым фактором риска развития внутрибольничной пневмонии и основанием для применения гидрокортизона.
Этомидат не оказывает выраженного подавляющего влияния на состояние гемодинамики. В силу этого привлекает к себе внимание при необходимости анестезии пациентов в критическом состоянии. В то же время он подавляет 11-бета-гидроксилазу и вызывает временную недостаточность надпочечников. Клиническое значение последнего остается дискутабельным. Таковым является и вопрос назначения малых доз глюкокортикоидов у пациентов с сепсисом и особенно – травмой. Значение анализа Asehnoune K. и соавт. заключается в том, что по результатам исследования с хорошим уровнем дизайна авторы доказывают клиническое значение влияния этомидата на функцию надпочечников, акцентируют внимание на том, что этот эффект можно выявить лишь в ходе пробы с кортикотропином, и обосновывают потребность рассмотреть вопрос о назначении малых доз глюкокортикоидов в случае применения этомидата.
1. Asehnoune K., Mahe P.J., Seguin P. et al. Etomidate increases susceptibility to pneumonia in trauma patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1673–1682.
2. Roquilly A., Mahe P.J., Seguin P. et al. Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma. The randomized controlled HYPOLYTE study // JAMA. – 2011. – V. 305. – P. 1201–1209 далее
Проф. Беляев А.В.
