«Гипо трех»: данные ретроспективного анализа клиники Кливленда. Возможное решение детективной истории связи летального исхода и низкого значения BIS-монитора
Комбинация сниженного АД среднего на фоне низкой минимальной альвеолярной концентрации (МАК) ингаляционного анестетика является предиктором летального исхода после операции, а при сочетании со сниженным показателем, регистрируемым BIS-монитором, ведет к дальнейшему росту летального исхода. К такому выводу приходят Sessler D.I. и соавт. в результате рестроспективного анализа медицинской документации большого количества пациентов, представленного в Anesthesiology (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Sessler D.I. и соавт. исходили из предположения, что наркоз с относительно большой МАК ингаляционного анестетика ведет к гипотензии и уменьшению значения, регистрируемого BIS-монитором. А уменьшение АД среднего и значения BIS на фоне наркоза с относительно небольшой МАК ингаляционного анестетика является мало типичной ситуацией и может вычленить пациентов, которые характеризуются необычной чувствительностью к анестетикам, и это же может вести к осложнениям после наркоза. Иными словами, комбинация низкого АД среднего, значения BIS и МАК («гипо трех» от англ. «triple low») может вести к ухудшению результатов обезболивания. Авторы преследовали цель проанализировать правомочность гипотезы, в соответствии с которой низкие значение АД среднего, BIS и МАК ведут к удлинению сроков госпитализации и увеличению показателя 30 сут летальности.
Для достижения цели был выполнен ретроспективный анализ медицинской документации 24120 пациентов некардиохирургического профиля клиники Кливленда (Cleveland clinical perioperative health documentation system), а также базы данных летального исхода США (United States social security death index). В анализ были включены данные пациентов в возрасте 16 лет и старше, которым выполняли некардиохирургические операции. В качестве реперных точек сниженного и высокого значения (среднее +/- SD) выбраны 87 +/- 5 мм рт.ст. для АД среднего, 46 +/- – BIS, 0,56 +/- 0,11 – МАК. Уменьшение какого-либо одного из показателей не сопровождалось ухудшением результатов хирургического лечения. Комбинация трех сниженных величин вело к удлинению продолжительности госпитализации (отношение риска 1,5, 95% доверительный интервал 1,3–1,7). Летальность на протяжении 30 сут увеличивалась в два раза при комбинации двух сниженных показателей, в четыре раза – комбинации трех величин. Сохранение комбинации трех сниженных показателей в течение 60 мин и дольше вело к увеличению летальности в течение 30 сут в сопоставлении с продолжительностью до 15 мин. Продолжительность госпитализации прогрессирующе возрастала при сохранении комбинации трех сниженных показателей с 15 мин до 60 мин и дольше.
Авторы приходят к заключению, что комбинация сниженного МАК и АД среднего являются статистически значимым предиктором летального исхода. Его риск в значительной степени возрастает при комбинации двух из указанных значений с низким показателем, регистрируемым BIS-монитором.
Интерес к этому исследованию обусловлен ранее выявленными противоречивыми данными, в соответствии с которыми глубокая анестезия, отражением чего является уменьшение значения, регистрируемого BIS-монитором, может вести к увеличению вероятности летального исхода после операции (3–9). Предлагаемая концепция Sessler D.I. и соавт. теоретически выглядит более убедительной. Важна не сама глубина наркоза, а гиперответная реакция со стороны пациента (снижение МАК) на подаваемый пациенту ингаляционный анестетик, отражением чего является не только относительно глубокий наркоз (низкая величина BIS), а и гипотензия (сниженное АД среднее); последнее может вести к нарушению метаболических процессов в головном мозгу (что находит отражение в снижении BIS).
1. Sessler D.I., Sigl J.C., Kelley S.D. et al. Hospital stay and mortality are increased in patients having a “triple low” of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 1185–1203.
2. Keterpal S., Avidan M.S. “Triple low”: Murderer, mediator, or mirror // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 1176–1178.
3. Kalkman C.J., Peelen L.M., Moons K.G. Pick up the pieces: depth of anesthesia and long-term mortality // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 485–487 далее
4. Monk T.G., Saini V., Weldon B.C., Sigl J.C. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery // Anesth. Analg. – 2005. – V. 100. – P. 4–10 далее
5. Lindholm M.L., Traff S., Granath F. et al. Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease // Anesth. Analg. – 2009. – V. 108. – P. 508–512 далее
6. Leslie K., Myles P.S., Forbes A., Chan M.T. The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial // Anesth. Analg. – 2010. – V. 110. – P. 816–822 далее
7. Kertai M.D., Pal N., Palanca B.J. et al. Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with itermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial // Anesthesiology. – 2010. – V. 112. – P. 1116–1127 далее
8. Kertai M.D., Palanca B.J.A., Pal N. et al. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 545–556 далее
9. Drummond J.C., Patel P.M. Editorial Board reproached for publication of BIS-mortality correlation // Anesth Analg. – 2005. – V. 101. – P. 1238–1239 далее
Проф. Беляев А.В.
