Эпидуральная анестезия во время открытой резекции кишечника по поводу рака толстой и прямой кишки сказывается на показателе выживаемости, но не уменьшает рецидив рака
Эпидуральная анестезия (ЭДА) во время открытой резекции кишечника по поводу рака толстой и прямой кишки сказывается на показателе выживаемости, но не уменьшает частоту рецидива рака. Таков вывод авторов ретроспективного исследования обширной базы данных, представленного в Anesthesiology (1).
Cummings K.C. и соавт. преследовали цель проанализировать связь рецидива колоректального рака после открытой резекции кишечника, а также выживаемости, с использованием для обезболивания ЭДА. Для этого было выполнено когортное исследование, в основе которого – ретроспективный анализ базы данных SEER (от англ. Surveillance, Epidemiology, End Results). SEER содержит информацию о пациентах с раком толстой и прямой кишки и позволяет отследить результаты лечения пациентов в США. Регистрация данных берет свое начало в 1973 г. При этом информация о пациентах в SEER связана с базой данных Medicare, в которой содержатся сведения о пациентах в возрасте 65 лет и старше.
Авторы исследования использовали базы данных SEER и Medicare для выявления пациентов в возрасте 66 лет и старше, которым по поводу рака толстой и прямой кишки без метастазов в интервале 1996–2005 гг. была выполнена открытая колэктомия. В качестве критериев рецидива приняли химиотерапию через 16 мес и больше и/или лучевую терапию через 12 мес и больше после операции. Результаты лечения пациентов отслеживали минимум 4 года. При этом были выделены данные 42151 пациента. Из них 22,9% (9670) во время операции использовали ЭДА.
Связь между использованием ЭДА и показателем общей выживаемости. Показатель общей выживаемости в течение 5 лет в группе ЭДА составил 61%, при использовании традиционных методов обезболивания – 56%. В среднем выживаемость в случае применения ЭДА составила 7,24 года, в контрольной группе – 6,09 года. При использовании для анализа связи регрессионного анализа алгоритмом Cox выявлена статистически значимая зависимость между ЭДА и улучшением показателя выживаемости (Р < 0,001). При этом статистически значимыми предикторами летальности стали: пожилой возраст, мужской пол, чернокожие, статус без супруга, наличие большего количества сопутствующих заболеваний, более запущенные формы рака, плохо дифференцируемые опухоли, дистальная локализация (нисходящая толстая кишка с переходом в прямую), установленный диагноз до 2005 г., гемотрансфузия. Особенно тесной была связь между летальностью и гемотрансфузией (Р < 0,001). К уменьшению вероятности летального исхода вели официально более высокий экономический статус и наличие диплома о высшем образовании. При использовании в качестве подтверждающего анализа логистической регрессии алгоритмом отбора подобного по вероятности были получены аналогичные данные.
Связь между ЭДА и рецидивом рака. Частота рецидива в группе ЭДА на протяжении 4 лет составила 14,3%, в контрольной – 13,8%. При логистической регрессии была выявлена связь между использованием ЭДА и увеличением частоты рецидива рака (Р=0,002). Но при коррекции по демографическим и клиническим ковариатам связь подтверждена не была (Р=0,28). В то же время сохранялась зависимость между рецидивом рака и гемотрансфузией (Р=0,01).
Авторы приходят к заключению, что применение ЭДА при открытой резекции кишечника по поводу рака толстой и прямой кишки ведет к улучшению показателя общей выживаемости и сказывается на рецидиве рака.
Механизм выявленного улучшения выживаемости при использовании для обезболивания ЭДА исследователи не комментируют. Исходно предполагалась связь между ЭДА и уменьшением рецидива, что логично, исходя из накапливающихся данных о возможности уменьшения вероятности рецидива при снижении степени иммуносупрессии за счет ограничения применения обладающих иммуносупрессивными свойствами наркотических аналгетиков, улучшения степени защиты от операционного стресса. Но такая зависимость в ходе исследования подтверждена не была. Это может быть связано с элементами несовершенства анализа (рестроспективность; анализ базы данных, в которой могут быть не учтены все влияющие на конечный результат факторы; учет операции как открытой при условии наличия одновременно двух кодировок – лапароскопического и открытого вмешательства; неясность начала применения ЭДА – интра- или послеоперационно; ограниченность возрастными рамками). Вне зависимости от этого, выявлена связь между показателем общей выживаемости и вариантом обезболивания. Кроме этого, еще раз констатирована зависимость между гемотрансфузией, вызывающей иммуносупрессию, и ухудшением результатов ведения больных колоректальным раком. Любопытным является факт ухудшения исходов при более дистальном варианте локализации опухоли.
1. Cummings K.C., Xu F., Cummings L.C., Cooper G.S. A comparison of epidural analgesia and traditional pain management effects on survival and cancer recurrence after colectomy // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 797–806.
Проф. Беляев А.В.
