Выбор дозы бупивакаина для спинномозговой анестезии Кесарева сечения с позиций доказательной медицины
Вопрос о выборе дозы бупивакаина для спинномозговой анестезии Кесарева сечения рассматривают авторы метаанализа и систематического обзора, представленного в British Journal of Anaesthesia (1).
Arzola C. и соавт. преследовали цель выполнить систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований эффективности и неблагоприятных последствий применения бупивакаина в малых дозах в сопоставлении с традиционными дозами при плановом Касеревом сечении. Для этого был осуществлен поиск соответствующих исследований, опубликованных до конца 2010 г., по различным базам литературных данных без ограничения относительно языка публикации. Включению подлежали исследования рожениц с оценкой физического состояния 1-II балла по классификации Американской ассоциации анестезиологии, которым выполнялось плановое Кесарево сечение под спинномозговой анестезией и сравнивались дозы бупивакаина > 8 мг и =< 8 мг (гипербарическая или изобарическая формы препарата с или без адъювантов).
В конечном итоге критериям включения удовлетворили 12 исследований (693 участников). Бупивакаин использовался в дозах от 4 до 12,5 мг. Авторы предприняли попытку определить репрезентативные дозы для каждой из групп исследований: малая доза препарата составила примерно 7 мг, большая – 11 мг.
Тогда, когда бупивакаин использовался в малых дозах, потребность в дополнительных методах аналгезии возрастала (отношение риска 3,76, 95% доверительный интервал 2,38–5,92) на фоне уменьшения риска гипотензии (отношение риска 0,75, 95% доверительный интервал 0,65–0,93) и тошноты и рвоты (отношение риска 0,71, 95% доверительный интервал 0,55–0,93). Исходы со стороны новорожденных и показатели качества анестезии (удовлетворенность пациента, хирурга) между группами выбора дозы бупивакаина не отличались.
Авторы приходят к заключению, что малые дозы бупивакаина для спинномозговой анестезии Кесарева сечения ухудшают эффективность обезболивания, несмотря на позитивные последствия для состояния матери (гипотензия, тошнота/рвота). В силу этого такая дозировка не является оптимальной для всех пациентов во всех лечебных учреждения. Применение малых доз можно рассматривать, если одновременно установлен катетер в эпидуральное пространство и, таким образом, можно усилить интенсивность обезболивания в случае его неадекватности.
Сопоставимость с ранее выполненными метаанализами и систематическими обзорами. Основным побочным эффектом центральных нейроаксиальных блокад во время родов является гипотензия. В соответствии с данными Кохрейновской группы аналитиков применение анестетиков в малых дозах позволяет уменьшить вероятность гипотензии (2), что согласуется и с заключением Arzola C. и соавт. Таким образом, в случае применения относительно большой дозы местного анестетика увеличивается вероятность гипотензии, а это ведет к потребности принятия решения в отношении расширения инфузионной терапии или применения симпатомиметиков с лечебной или профилактической целью. Опираясь на доказательную базу, закрепленную Кохрейновской группой, с точки зрения профилактики между различными подходами принципиальной разницы нет (3). С учетом современной тенденции не использовать либеральный режим инфузионной терапии в случае возникновения гипотензии на фоне возникновения гипотении следует быть готовым к применению симпатомиметиков.
1. Arzola C., Wieczorek P.M. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery: systematic review and meta-analysis // Br. J. Anaesth. – 2011. – V. 107. – P. 308–318.
2. Hofmeyr H.J., Cyna A.M., Middleton P. Prophylactic intravenous preloading for regional analgesia in labour // Cochraine Database of Systematic Review. – 2004: CD000175.
3. Cyna A.M., Andrew M., Emmernett R.S. et al. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section // Cochraine Database of Systematic Reviews. – 2006: CD002251.
Проф. Беляев А.В.
