Выявлен анатомический субстрат когнитивных дисфункций после операции
Kline R.P. и соавт. с использованием количественного ядерно-магнитного резонанса показано, что после операции в течение примерно полугода у пациентов пожилого возраста имеет место увеличение скорости атрофии серого вещества коры головного мозга, атрофии гиппокампа, увеличения объема боковых желудочков (1).
Авторы преследовали цель исследовать структуру головного мозга в сопоставлении с когнитивными функциями у пациентов пожилого возраста в периоперативном периоде для улучшения понимания риска развития когнитивных дисфункций после операции.
Для достижения цели была использована база данных ADNI (от англ. Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative). Она создана правительственными и неправительственными учреждения США, занимающимися проблемами болезни Альцгеймера. ADNI предназначена дать ответ на вопрос, позволяет ли ядерно-магнитный резонанс в динамике, позитронная эмиссионная томография, другие биологические маркеры, а также клинические и нейропсихологические исследования зафиксировать прогрессирование когнитивной дисфункции умеренной степени и ранние проявления болезни Альцгеймера. Когнитивная дисфункция умеренной степени – это клинический термин, характеризующийся нарушением одной или более основных когнитивных функций (обычно различные формы памяти) в степени, которая превышает ожидаемую для данного возраста пациентов, но во всех остальных отношениях пациент остается сохранным и способным к независимому существованию.
Для решения поставленных в работе задач из базы данных ADNI были выбраны пациенты, которым выполняли оперативные вмешательства. При этом требовалось, чтобы им был выполнено исследование с помощью ядерно-магнитного резонанса до и после операции (в пределах 5–9 мес после исходного дооперационного исследования). Были отобраны данные 41 пациента (17 – в норме, 24 – с когнитивными дисфункциями умеренной степени). Контролем стали данные 123 неоперированных больных, которые были выбраны методом отбора подобного по вероятности (propensity score matching). При сравнении данных исследуемой и контрольной группы выявлено, что у оперированных больных в течение 5–9 мес последующего наблюдения имело место увеличение скорости атрофии головного мозга, характеризовавшаяся атрофией серого вещества коры головного мозга, атрофией гиппокампа, увеличением объем боковых желудочков. Одновременно выполнялось нейропсихологическое тестирование пациентов в динамике с использованием набора тестов. Выявлено, что послеоперационные когнитивные дисфункции развивались у пациентов исследуемой группы при условии исходной когнитивной дисфункции умеренной степени. В то же время в последующем и структурная разница, и нейропсихологическое различие между группами стирались. Более того, в некоторых случаях наблюдали улучшение структуры головного мозга или купирование атрофии. Авторы приходят к заключению, что у пациентов пожилого возраста (в исследовании 55–90 лет) оперативное вмешательство ведет к ускорению атрофии головного мозга на протяжении 5–9 мес после операции, что совпадает с интервалом времени формирования послеоперационных дисфункций головного мозга.
Интерес к исследованию обусловлен тем, что впервые зафиксирована возможность связи между послеоперационными когнитивными дисфункциями и изменениями структуры головного мозга. Одновременно с этим объем наблюдений небольшой, при этом теряется смысл детализации пациентов с точки зрения заболевания, типа операций, анестезиологического пособия и т.д.
Публикацию сопровождает прекрасная редакторская статья Avidan M.S., Benzinger T.L. (2), написанная с оптимизмом, ссылками в подтверждении позиций на литературные источники. Заключения авторов не окончательно доказаны и, тем не менее, интуитивно они могут действительно соответствовать истине. Высказанные авторами аспекты можно суммировать следующим образом.
1. Когнитивные дисфункции после операции не имеют согласованных диагностических критериев. И уже в силу этого они являются в достаточной степени противоречивым аспектом современной анестезиологии и хирургии.
2. Когнитивные дисфункции в соответствии с разными исследованиями выявляются в короткий интервал времени после операции. Но при длительном наблюдении за пациентами их персистенцию в последующем доказать не удается.
3. Причину(ы) (наркоз, операция, категория пациентов, вид обезболивания и т.д.) когнитивных нарушений сразу после операции установить не удается.
4. Когнитивные дисфункции после операции временны. Они обусловлены хроническим болевым синдромом, раневой инфекцией, синдромом системного воспалительного ответа, дисфункцией органов, болью. Возможность того, что перечисленные нарушения ведут к когнитивным дисфункциям, доказывается иными, в большей степени опосредованными данными. С учетом временного характера нарушений со стороны головного мозга в послеоперационном периоде можно проводить параллели с другими органами и системами. Их функция после операции также нарушается. Но при купировании всех причинных отклонений в организме в силу пластичности происходит восстановление нормальной структуры и функции и головного мозга, и других органов и систем. И в таком свете задача анестезиолога - вычленить группу пациентов с риском когнитивных дисфункций после операции и затем предложить программу реабилитации головного мозга, в чем-то напоминающую программы кардиореспираторного фитнеса в периоперативном периоде.
Высказанная Avidan M.S., Benzinger T.L. концепция пластичности (самопластичности) нервной системы весьма любопытна, находит подтверждение в работе Kline R.P. и соавт., а также других источниках, требует перепроверки.
1. Kline R.P., Pirraglia E., Cheng H., De Santi S., Li Y., Haile M., de Leon M.J., Bekker A. Surgery and brain atrophy in cognitively normal elderly subjects and subjects diagnosed with mild cognitive impairment // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 603 – 612.
2. Avidan M.S., Benzinger T.L. Surgery and the plastic brain // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 510–512.
Проф. Беляев А.В.
